内科诊疗常规：肝性脑病

【概述】

肝性脑病又称为肝昏迷或门体脑病。它是指肝病进行性发展，肝功能严重减退，伴有(或)广泛门体短路时出现的神经系统症状和体征等。

【病因】

肝性脑病的病因分

1.急性肝性脑病：如暴发性.重症病毒性肝炎，药物性肝炎，化学药品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝。

2.慢性肝性脑病：见于各种病因的晚期肝硬化.门-腔吻合术后.晚期肝癌.门静脉血栓形成以及任何慢性肝病的终末期。

引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：

1.增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋白质.消化道大出血.氮质血症.口服铵盐.尿素.蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。

2.低钾碱中毒时，NH4+容易变成NH3，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。

3.加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。例如手术.麻醉.镇静剂.某些抗痨药物.感染和缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。

【临床表现】

1.脑病表现：肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。根据症状、体征轻重可分为四级。

神经系统体征表现为肌张力增强.腱反射亢进，可出现踝阵挛.扑击样震颤。有的患者作怪脸.眨眼睛，可出现吸吮等初级反射。随着病情发展，可出现锥体束征。严重时有阵发性惊厥。晚期神经反射消失，全身呈弛缓状态。

肝性脑病的起病.病程.表现因病因.诱因和病理基础不一而异。暴发性肝炎患者可在数日内进入昏迷，可不经过Ⅰ.Ⅱ级，预后差。肝硬化晚期消化道大出血或伴严重感染时，病情发展也很迅速。而门-腔吻合术后或门体侧支循环广泛形成时，可表现为慢性反覆发作性木僵。

2.肝病表现：主要表现为肝功能减退、衰竭，伴有门脉高压症。前者常表现有黄疸、肝臭、出血倾向等。门脉高压症表现为门-体侧支循环形成，腹水，脾大，脾功能亢进。有些患者有门—体吻合术史。

3.其他：包括各种基础疾病以及肝病的并发症的表现。

【辅助检查】

很难说某种临床表现或某项实验室检查能确定肝性脑病。首先要确定有无脑病存在。即患者有无意识.精神异常和神经肌肉的异常表现。脑电图为较敏感的检查，可显示异常改变。

在各项肝功能检查中，SGOT.SGPT以及BSP试验为较敏感的试验，凝血酶原时间.血清白蛋白和胆红素常可反映肝病的严重性。测血浆凝血因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅹ，或结合血清白蛋白为最有用的肝功能损害的指标。提示肝病而致代谢紊乱的检查有测血氨.血清BCAA/AAA比例.脑脊液谷氨酰胺.α-酮戊二酸浓度等。其他调查是为了除外其他脑病，例如BUN.血糖.电解质等。

血氨增高。

【治疗】

对肝性脑病应早期诊断.及时处理。肝性脑病的治疗是综合性.多环节的。

1.去除诱因：控制这些诱因常可有效地制止肝性脑病的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病，积极止血.纠正贫血.清除肠道积血等可以制止肝性脑病的发生。

2.营养支持治疗.改善肝细胞功能：肝性脑病患者往往食欲不振，或已处于昏迷状态，不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。

(1)饮食：应以碳水化合物为主，禁蛋白质，至少3天。

(2)水.电解质和酸碱平衡。

(3)维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素B.C.K。此外，可给ATP，辅酶A。

(4)血浆白蛋白：胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，25～50g/次，可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。

3.减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能。

(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。

1)导泻或灌肠。

2)改变肠道的pH，减少NH3的形成。

3)抗生素(青霉素，先锋霉素)。

(2)降低血氨.减少和拮抗假性神经递质。

1)降血氨药物。

2)左旋多巴。

3)BCAA。

(3)其他 有脑水肿时，应予以脱水治疗。此外，肝性脑病患者有低氧血症，应予以吸氧，有报道，高压氧疗法可取得较好的效果。