内科诊疗常规：葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症。病情严重，若未予恰当治疗，病死率较高，尤其是耐药金黄色葡萄球菌引起的肺炎。多见于儿童，尤其是农村的青少年。年老体弱者或应用激素、抗癌药物及其他免疫抑制剂治疗者也易感染。常有皮肤疖痈、呼吸道感染等葡萄球菌感染史。

【病因】

1.葡萄球菌属为需氧和兼性厌氧的革兰阳性球菌，其中金黄色葡萄球菌致病性最强。

2.致病性葡萄球菌可产生各种毒素，具有溶血、坏死、杀灭白细胞、痉挛血管的作用，并可产生多种酶，如溶菌酶、β内酰胺酶、凝固酶等。在厌氧条件下还可分解甘露醇，产酸。其中凝固酶的产生及甘露醇的发酵与细菌致病性有关。

3.耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染的肺炎治疗更困难，病死率高。

【病理】

主要特点为化脓性改变。原发性吸人性金葡菌肺炎常呈大叶分布，也可呈一侧或双侧多发性肺段性分布，组织学显示肺泡内浆液性脓性渗出，肺泡壁化脓性破坏，形成大小不等的脓腔。血源性金葡菌肺炎常继发于金葡菌菌血症或脓毒血症，败血性细菌栓子引起多发性肺小动脉栓塞，致双肺呈散在性多发性化脓性炎症，或发展成多发性肺脓肿。

【诊断】

(一)临床表现

1.可有先驱的上呼吸道感染史，并有典型的流感症状。

2.起病急骤，有寒战、高热、胸痛、进行性呼吸困难、咳嗽，初为黄色粘稠痰，后转为脓痰或脓性血痰，并有全身中毒症状。严重患者早期即有周围循环衰竭或姗样症状。若为血源性所致，中毒症状更严重，并有皮肤、软组织感染史或外伤、烧伤、静脉导管感染史。 3.体检呈急性重病容，气急发绀。重症患者可有血压下降或休克。

4.早期肺部多无明显体征，与全身中毒症状和呼吸道症状不相称。部分患者可闻及湿啰音。

5.病变累及胸膜时，有胸腔积液或液气胸体征。

6.可有肺外(如骨关节、心包等)迁徙病灶，与血源性金黄色葡萄球菌肺脓肿难以区别。

(二)实验室检查

1.白细胞总数增高及分类核左移。白细胞总数可高达15×109～20×109/L，有时可达50×109/L。

2.病原学检查：血、痰、胸液涂片及培养(最宜在使用抗生素以前采取标本)。痰涂片革兰染色可见大量成堆的葡萄球菌和脓细胞，白细胞内可见革兰阳性球菌。血培养对吸人性金葡菌肺炎阳性率不高，对血源性感染者阳性率较高。

3。用对流免疫法测定胞壁酸抗体阳性(血清抗体滴度超过l：4)。

(三)X线检查

胸片呈多发性肺段性浸润或大叶性肺炎的改变，其主要特征为多形性和速变性。肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸是金葡菌肺炎的四大x线征象。

(四)鉴别诊断

应与其他细菌性肺炎或肺脓肿鉴别。

【治疗】

1.抗菌药物的治疗：早期选用敏感抗生素是治疗的关键。首选仍是耐β一内酰胺酶的半合成新型青霉素，如苯唑西林(oxaciⅡin)1.5g加生理盐水静脉注射，每4小时1次;氯唑西林(cloxaciⅡin)，每日4～8g，分3～4次静脉滴注;或选厢头孢唑啉、头孢噻吩、优立新(氨苄西林+舒巴坦)，若联合应用丁胺卡那霉素可增加疗效。对MRSA感染者选用万古霉素，每日l～2g静滴。总疗程取决于感染途径，吸人性感染者持续14～20天，或更长。如为血源性感染，静脉用药需4～6周以上。

2.对症及支持治疗。

【预后】

本病预后凶险，且与治疗是否及时有关，有报道lO天内得到治疗者病死率为3.4%，11～20天内治疗者病死率为10.6%，超过20天者病死率高达32%。