内科诊疗常规：支气管哮喘

支气管哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma)是由肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞作用引起的气道慢性非特异性炎症。患者对各种激发因子具有高反应性为其重要特征。这种炎症可引起气道缩窄，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，表现为反复发作性的喘息、气促、胸闷或顽固性咳嗽等症状，常在夜间(或)清晨发作或加剧，可自行缓解或疗后缓解。本病为常见病，在我国发病率高达1%～4%。

【病因】

病因和发病机制不明。多种因子可以刺激机体，引起变态反应，如

1.植物性微粉尘，包括花粉、谷粉、饲料、米糠、稻杆、木材、棉子、茶叶等;

2.动物身体成分或排泄物，如蚕蛾、蚕蛹、贝、蟹、鸽、鸡、猪粪、牛毛、羊毛、马毛、实验动物蛙和免等;

3.孢子、菌类抗原，如木耳、香菇孢子、黑穗菌孢等;

4.药品、化学物质粉尘，如：药物粉尘、甘草、酶洗涤剂、染料、白金、树脂、火药、农药等;

5.食品，如虾、蟹、蛋、甲鱼等;

6.螨、屋尘、蟑螂等多种因素均可成为病原刺激物。 ’

【病理】

气道可见粘液栓和渗出物及细胞阻塞，气道表面上皮损伤脱落，有时可见鳞状上皮化生。上皮基底膜增厚，网状层增厚尤为明显，可有透明变性，小血管可扩张、充血和水肿。支气管壁细胞浸润，以嗜酸粒细胞和淋巴细胞为主。平滑肌细胞肥大，肌纤维增多，粘液腺和粘液分泌细咆体积增大，杯状细胞增多，支气管壁增厚，支气管内腔变窄。

【诊断】

(一)症状

1.典型的症状为发作性呼吸困难、喘鸣和咳嗽。有时咳嗽为唯一症状，称为咳嗽变异性哮喘。

2.哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管扩张药治疗后，可自行消失。

(二)体征

1.胸部检查常见过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。

2.严重病人肺部过度膨胀，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩加强，呼吸频率和心率增快，奇脉，胸腹反常运动和发绀。

3.轻度哮喘或严重哮喘发作，哮鸣音可以不出现。

(三)实验室检查

1.呼吸功能监测：微型峰流速计测定最大呼气流速(PEF)，每天清晨起床和10—12h后各测1次(或用支气管扩张剂前、后各测1次)，计算每日PEF变异率。 PEF<预计值的80%，或PEF变异率>20%，表示病情需要治疗和继续监测。

2.血气分析：严重哮喘发作可有不同程度的低氧血症，PaO2降低。PaC02一般正常或降低。若PaC02增高，提示气道阻塞非常严重或呼吸肌疲劳衰竭。

3.胸部x线检查：哮喘发作期，胸部x线检查常显示两肺过度充气，心影狭长。

4.周围血白细胞总数和分类一般正常。嗜酸粒细胞增加不明显。

5.痰液粘稠，含嗜酸粒细胞增多，可见嗜酸粒细胞退化形成的夏科一雷登(Charcot—leyden)结晶，严重哮喘患者痰中可见脱落气道上皮细胞形成的Creola小体。 (四)鉴别诊断 1.急性左心衰竭：多因左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力增高，液体从毛细血管渗漏至肺间质和肺泡甚至气道中，发生肺水肿。表现为突然气急、端坐呼吸、发绀、咳嗽、心率增快、两肺广泛哮鸣音，与哮喘相似。但患者有高血压心脏病、冠心病、重度二尖瓣狭窄等有关病史及其他心功能障碍表现。心脏扩大、粉红色泡沫状痰、心尖区奔马律和两肺广泛湿哕音有助于肺水肿的鉴别。

2.慢性支气管炎

3.肺曲菌病：有时临床表现以反复哮喘为特征，咳嗽，痰呈粘稠团块或索状，或咳出树枝状支气管管型。x线检查可见肺段性不张和手指状粘液嵌塞征。周围血白细胞数和IgE增高。曲菌抗原皮试可见速发型、迟发型或双相反应。皮质激素治疗有效。

4.上呼吸道阻塞：因水肿、异物、肿瘤等引起。局部可听到喘鸣，与哮喘时两肺广泛哮鸣不同，支气管扩张药物无明显效果。喉镜或纤维支气管镜检查可明确诊断。

5.局限性支气管狭窄：肺癌引起的支气管狭窄比较常见，有局限性持续性哮鸣音，同时可有咳嗽、咯血和肺癌的肺内、外表现，以助鉴别 .

【治疗】

哮喘是一种慢性气道炎症，需长期抗炎治疗，以巩固疗效，防止复发。

(一)抗感染治疗

1.皮质激素：肾上腺糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的抗感染药。主要作用有：

(1)抑制细胞因子的生成;

(2)抑制嗜酸细胞的活化聚集与转移;

(3)抑制炎症介质的释放;

(4)减少微血管渗漏;

(5)增强气道平滑肌β2受体的反应性。皮质激素可以吸人或全身用药。对严重急性发作的哮喘病人，早期适量皮质激素短疗程静脉注射或口服可预防病情恶化，减少肺功能损害，减少急诊和住院率。对中度慢性哮喘，皮质激素吸人疗法400～800ug/d，是安全有效的。重度慢性哮喘大剂量长期吸人治疗，800～1000ug/d，临床不良反应尚待确定，一般认为剂量>1mg/d,可能引起骨质疏松等全身不良反应。皮质激素吸入可以减少对皮质激素有依赖性的患者的服药量，不良反应明显低于口服。

吸人皮质激素制剂目前主要有二种，即丙酸培氯米松(beclomethasone)和布地奈德(budesonide)，后者作用比前者强2倍，全身不良反应少。吸人皮质激素的主要不良反应有口咽念珠菌感染，声音嘶哑，偶有刺激性咳嗽。可于吸药后用清水嗽口预防。重度哮喘可用琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松静脉注射或静脉滴注。

2.色甘酸二钠(disodium cromoglycate，DSCG)是一种非激素类抗炎性药，可部分抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质有选择性抑制作用。能预防抗原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。色甘酸二钠对部分哮喘患者有效，不良反应很少，对儿童最为适用。雾化吸人2mg或粉剂吸入20mg，每日3～4次，可控制或预防哮喘发作，但效果不及皮质激素。

(二)支气管扩张剂

1.β2受体激动剂：常用的β2受体激动剂有羟甲异丁肾上腺素(sulbutamol，沙丁胺醇、舒喘灵、喘乐宁)、叔丁喘宁(terbutaline博利康尼)和酚丁喘宁(fonoterol)，都属短效β2受体激动剂，作用时间4～6h，能迅速缓解气道平滑肌，可作为解除急性哮喘症状的首选药物。新一代β2受体激动剂Procaterol(美喘清)可维持作用12h，施立稳(salmaterol)和Bambuterol作用长达12～24h，适用于夜间哮喘发作。β2受体激动剂主要用于间断发作期，不主张长期持续应用，长期应用可能引起β2受体激动剂下调和气道高反应性增高，不能降低炎症细胞浸润。β2受体激动剂可口服、静脉注射和雾化吸人。吸人法最大的优点是吸人量少，不良反应少。可用手持定量雾化吸入器(MDI)。若病重或小孩、老人不能配合吸入，可加用贮雾瓶，雾化释出的药物在瓶中停留数秒，病人可从容吸人，并可减少雾滴 在口咽部沉积引起刺激。干粉吸人器可避免使用有害的氟里昂喷雾剂。

口服β2受体激动剂沙丁胺醇一般用量2.4mg，每日3次，15～30min起效。可有心悸、心率增快，震颤较多见，系骨骼肌β2受体激动所致。合并老年性心脏病者慎用。

哮喘严重发作，影响吸人治疗效果时，也可经肌肉注射或静脉给药。如沙丁胺醇静脉滴注O.25mg加入10%生理盐水500ml，滴速为2～8ug/min。

2.茶碱类：以氨茶碱和茶碱控释剂较常用。茶碱具有抗炎性和免疫调节作用;对腺甘受体有拮抗作用;刺激肾上腺分泌肾上腺素;增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能等。过去认为血中茶碱浓度达15～20ug/ml才有效应，因其 与中毒剂量很接近，安全性不大，限制了茶碱的应用。近来研究认为5～15ug/ml的血药浓度就可以达到治疗作用，因此可减小用量，不良反应也减少。

口服茶碱常用量为5～10mg/kg。控释片常用200～400mg/d，适用于控制夜间发作。茶碱与皮质激素、抗胆碱能药合用有协同作用。但慎与β2受体激动剂合用，因易诱发心律失常，必需应用时应减少剂量。

静脉用药，常用于重症哮喘发作，药量为4～6mg/kg，加40ml液体，注意应在 15min以上注射完毕，以后为每小时O.6～O.8mg，静脉滴注，每天量以0.75～ 1.5g为宜。

3.抗胆碱能药：常用的有溴化异丙托品(爱喘乐气雾剂)、溴化氧托品，可阻 断节后迷走神经传出，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，尚有防止吸人刺激 物引起的反射性支气管收缩作用。作用比&受体激动剂弱，起效也较慢，但不 良反应少。可与β2受体激动剂合用(即可必特气雾剂)，作用增强而持久。可用 MDI，25—75ug/次，每日3次，或用100～150ug/ml雾化吸人。

(三)其他药物 .

酮替酚和新一代组织胺Hl受体拮抗剂阿司咪唑(astermizo1e)、氯雷他定(loraladine)安可来等对预防发作和减轻症状有一定疗效。钙拮抗剂硝苯地平对特 异性和非特异性气道高反应性有一定保护作用;对慢性哮喘合并高血压、心脏病 等不宜用β2受体激动剂患者，可为第二线用药。环孢霉素、金制剂，甲氨蝶呤和其他免疫抑制剂口服，可减少哮喘患者对皮质激素的依赖性，可在医师指导和观 察下用于个别病人。

(四)慢性哮喘分级药物治疗

根据哮喘的病情动态、严重程度和近期的治疗情况选择最佳用药方案，大致可分四级。

(五)特异性免疫疗法

对明确存在免疫性抗原，无法回避且用药物治疗不能控制症状的患者和青年型轻一中度过敏性哮喘，可用特异抗原的提取液进行特异减敏治疗。有些患者有效，儿童和年轻患者效果较好。多种抗原过敏或非抗原触发者不宜进行脱敏治疗。减敏治疗的患者须在无症状期，FEV1>20%时。初次注射抗原的浓度决定于皮内反应的强度，一般从皮内反应阳性所用浓度的10～100倍稀释液O.02～O.05ml开始，皮下注射，每周1～2次，逐步增量，维持1年以上或在每年季节性发作前注射2～3个月。抗原注射有一定危险性，有可能发生全身过敏反应和严重哮喘发作，应注意抗原制作的标准化

(六)哮喘急性发作的治疗

哮喘急性发作时表现为气喘、咳嗽、胸闷呈进行性加重，伴有呼吸窘迫。呼气流速明显下降，FEV1或PEF测定显示气流严重受阻。

哮喘急性发作的原因是缓解期治疗方案的失败，或者是某种抗原的两次接触，或者是误用药物如β2受体阻滞剂、非激素抗炎性药等，更多的是原因不明。哮喘急性发作是哮喘致死的主要因素。严密观察判断病情，正确使用治疗方案是治疗成败的关键。

轻至中度急性发作的处理：发作开始即使用β2受体激动剂，如沙丁胺醇(salbutamo1)，每20min喷1次，按2～4下，一般可迅速缓解气流阻塞症状。若反应良好，PEF回升至80%以上，并维持3～4h以上，可回家治疗，继续间断吸入支气管舒张剂，亦可加用茶碱缓释片或长效β2受体激动剂，控制夜间发作。若单用β2受体激动剂吸入1h内症状无改善，可静脉注射茶碱，继续观察PEF、血氧饱和度及脉搏，20min以后仍不缓解，应使用糖皮质激素。也可用激素β2受体激动剂和茶碱联合冲击疗法，症状缓解后再减少用药种类。

(七)重危急性发作的处理

1.吸氧：用鼻导管或面罩吸氧，保持Pa02>8.OkPa(60mmHg)，SaO2如≥90%。监测血氧。

2.支气管舒张剂：β2受体激动剂吸入，使用MDI或用氧气为气源雾化吸入沙丁胺醇，可加用溴异丙托品雾化或贮雾气吸入。若效果不好可考虑用皮下、肌肉注射给药。在严密注意心、血管不良反应监测下也可考虑静脉给药。茶碱静脉注射有助β2受体激动剂的效果延长，有助改善肺功能。但心、血管的不良反应亦增加，在严密监测下可试用氨茶碱0.25g，用40ml生理盐水或葡萄糖稀释后缓慢注射。

3.糖皮质激素：不管支气管舒张剂的效果如何，均应尽快使用糖皮质激素，以加速急性发作的缓解。激素的起效时间需4～6h，通常用琥珀酸氢化可的松100～200mg，或甲基泼尼松2mg/kg，每4～6小时静脉注射1次。病情好转后可改用口服泼尼松，30～40mg/d，逐渐减量至5mg/d，然后调整至雾化吸人皮质激素延续数月至数年。

4.其他药物治疗：有明确呼吸道感染时，应用抗生素可控制继发感染。呋塞米(速尿)、环孢霉素、环磷酰胺、硫酸镁对难治性哮喘的效果有待进一步观察。

5.机械通气：严重发作，经一般药物治疗仍不缓解，并有如下情况时应用机械通气：(1)Pa02<7.8kPa(60mmHg);(2)意识障碍伴昏迷或半昏迷;(3)呼吸肌疲劳严重，不能说话，哮鸣音减弱或消失;(4)PaC02>6.7kPa(50mmHg)以上。 哮喘严重发作的情况下，气道阻力、气道内压和肺泡内压增高，机械通气方式宜采用低潮气量辅助通气或压力支持通气(PSV)。哮喘患者采用呼气末正压(PEEP)治疗有争论，因严重哮喘发作时已存在内源性终末呼气正压(PEEPi)，肺泡充气过度，呼气期由于呼吸肌收缩胸内压增高，小气道闭陷，气道阻力增加，呼气流速降低，肺泡内压增高，呼气末肺泡压可高于大气压。PEEP治疗，一方面可提高气道内压，降低肺泡压与气道压的差值，有利于降低气道阻力和呼气作功;另一方面可能使肺泡过度膨胀加重，导致气胸等气压性损伤，应用时必须慎重

【预防】

哮喘的预防，主要是防止发作。应包括以下几方面：

1.去除过敏原和诱发因素;

2.控制气道炎症，降低气道反应性;

3.作好自我监测，及时发现哮喘发作征兆，自我控制防止发作。目前认为有效的预防措施必须包括做好哮喘患者的教育和管理。

【哮喘的教育和管理】

实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，达到减少哮喘发作，持续长期稳定，提高生活质量的目的。可以根据不同对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者和家属乐于接受的方式，对患者及其家属进行系统教育，使他们了解和掌握以下事项：

1.通过长期、适当的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作。

2.了解哮喘的促(诱)发因素，结合各自的情况，寻找出促(诱)发因素以及避免的方法。

3.简单了解哮喘的本质和发病机制。

4.熟悉哮喘发作的先兆表现及相应的处理方法。

5.学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，学会记录哮喘日记。

6.学会哮喘发作时进行简单的紧急自身处理方法。

7.了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法和不良反应。

8.掌握正确吸入技术(MDI及储雾器spacer)的使用方法。

9.知道什么情况下去医院就诊。

10.制定出防止复发、保持长期稳定的方案。在此基础上采取一切措施对患者进行长期系统管理，包括以下六个相关的部分：

(1)鼓励患者在哮喘管理过程中与医护人员建立伙伴关系;

(2)通过规律的肺功能监测，客观地评价哮喘的程度;

(3)避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发;

(4)制定哮喘长期管理的用药计划;

(5)制定出发作期的处理方案;

(6)长期定期随访保健。

【预后】

哮喘的转归和预后因人而异。一般而言，儿童哮喘约20%～30%在青年期症状可消失，气道反应性恢复正常。轻症容易恢复，病情重，气道反应增高明显，，或伴有其他过敏性疾病者不易痊愈。中年患者痊愈率低、发作频繁、肺功能降低、以及伴有慢性支气管炎或(和)肺气肿者不易痊愈。成年哮喘患者肺功能障碍可逐步发展为阻塞性通气功能障碍。哮喘患者的肺功能损害与发病年龄、个体差异、治疗的方法、发作严重程度以及发作的次数有关。