内科主治考试辅导：上消化道大量出血_第2页

表3.3 呕血与咯血的鉴别要点

2.出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在50～70ml以上。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。

3.出血是否停止的判断一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。

有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降;③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

4.出血的病因诊断根据病史、症状与体征，约有半数病人可以作出病因诊断。进一步需依靠其他诊断措施，包括有关的特殊检查方法，可以查清大部分病人的出血部位与病因。

(1)病史、症状与体征慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用乙酰水杨酸等损伤胃粘膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为急性胃粘膜损害。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂所致出血。但是由于脾常在上消化道出血后暂时收缩，诊断时不应过分强调脾肿大作为依据。上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有30%～40%患者出血实系来自消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他原因。

(2)实验室检查急性出血后血白细胞计数常有增高;如增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低，可见于肝硬化。肝功能试验结果异常亦有助于肝硬化的诊断。出血后短期内发现血清胆红素增高，应考虑胆道出血、肝硬化或壶腹肿瘤等诊断。

(3)消化液检查在仅表现为黑粪的活动性出血者，可经口插管逐段低压吸取消化液，观察有无血迹，以确定出血的部位。有时须用带气囊的双腔管，在插管通过幽门后充盈气囊，可随肠蠕动由十二指肠进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

(4)吞线试验吞入长度约100cm的棉线，一端固定在患者的颊部，另一端系有小金属球，借助其重量可经胃和幽门进入肠道。一般留置6～8小时后取出，检查有无棉线染成褐色的血迹，用以估计活动性出血的部位。

(5)内镜检查一般主张在上消化道出血后24～48小时内，进行紧急内镜检查，同时还可经内镜作紧急的止血治疗。

(6)X线检查急性胃粘膜损害或浅小的消化性溃疡可在短期内愈合或好转，延迟检查使X线诊断的阳性率大为降低，故宜将X线钡餐检查时间提前。目前主张X线钡餐检查最好在出血已经停止和病情基本稳定数天后进行。

(7)选择性动脉造影内镜检查如无阳性发现，可作选择性动脉造影检查，经股动脉穿刺置入导管分别进行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影。在出血活动期进行检查。

(四)治疗

1.一般急救措施应对出血性休克采取抢救措施。须卧床休息，保持安静。目前不主张用头低位，以免影响呼吸功能，宜取平卧位并将下肢抬高。保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要避免呕血时血液吸入引起窒息。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

应加强护理，对病情作严密观察，包括：①呕血与黑粪情况;②神志变化;③脉搏、血压与呼吸情况;④肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽;⑤周围静脉特别是颈静脉充盈情况;⑥每小时尿量;⑦定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮;③必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护。

2.积极补充血容量立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液与测量CVP。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据估计的失血量来决定，但右旋糖酐于24小时内不宜超过1000ml。应及早输入足量全血，以恢复血容量与有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。库血含氨量较多，在肝硬化病人可诱发肝性脑病，宜用鲜血。应注意避免因输液、输血过多而引起肺水肿。老年病人最好根据中心静脉压调节输液量。

3.止血措施

(一)药物治疗可用去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200ml中，于20分钟内缓慢静脉滴注，用以降低门静脉压。对食管胃底静脉曲张破裂出血有止血效果，必要时可重复静脉滴注，但每日不超过3次为宜。在进行选择性动脉造影时，可通过插管滴注血管加压素、不仅对静脉曲张破裂出血有效，对其他出血病灶如消化性溃疡、急性胃粘膜损害或食管贲门粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加压素宜在严密监护下应用，滴注不可过快，慎防引起高血压、心律失常或心肌缺血;同时舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

在急性胃粘膜损害或消化性溃疡出血时，西米替丁静滴或雷尼替丁静脉滴注，也可用法莫替丁或奥美拉唑静脉滴注

(2)三腔气囊管压迫止血(重要考点)适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。经口或鼻腔送入三腔管，进入胃腔后充气使管端的气囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫胃底的曲张静脉。此时再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉，一般均获得满意的止血效果。操作中必须警惕置管引起的血液反流进入气管而致窒息。置管24小时后宜放出气囊空气，以防气囊压迫过久可能导致粘膜糜烂;必要时可再重复充盈气囊。在出血停止后24小时，可放出气囊空气，继续置管观察，如24小时内未再出血，即可拔管。

(3)内镜直视下止血可经内镜对出血部位用1%去甲肾上腺素使血管收缩，或用孟氏溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂时止血。对食管静脉曲张破裂出血，可经内镜曲张的静脉。一般采用的硬化剂为无水乙醇、鱼肝油酸钠、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液，均有一定止血效果。