内科主治辅导精华：腹水

【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。

【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。

(1)常见原因，发生机制

1.腹水的概念及常见病因

正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。它可由多种不同性质疾病引起，亦可能为全身水肿的突出表现。腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。它的病因包括：

(1)心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、心脏压塞、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。

(2)肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成、肝脓肿破裂等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。

(3)肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。

(4)腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶心肿瘤(绝大多数为继发性肿瘤)。

(5)营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。

(6)淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

(7)女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

(8)腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。

(9)其他：粘液性水肿、Meig综合征(卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水)。

2.腹水的发生机制

腹水的机制与产生不肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水;清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降;淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。

协和习题：男，40岁，水肿、乏力、腹胀2个月，有乙肝病史。查体：全身水肿，腹壁静脉曲张，腹水征(+)。下列哪项与该患者腹水形成无关

A.钠与水的潴留

B.血管滤过压增高

C.血管通透性增加

D.血浆胶体渗透压降低

E.淋巴液生成过多

答案：C

(2)诊断方法与步骤

主要依据详细查体、B型超声，必要时CT确定。腹水形成快，膨隆明显时不易遗漏，形成慢，膨隆不著者不易于漏诊或误诊。腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别：

1.肥胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音;

2.胃肠充气：虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音;

3.巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不著，脐向上移，浊音在中腹部，不移动;鼓音在两侧，若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动;而腹水则无此搏动;

4.其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音，X线及B型超声有助确诊。

类型和原因

1.病史

年龄不同病因不同。青年人易患结核性腹膜炎、淋巴瘤，而中年人肝硬化较为多见。女性应随时注意卵巢、异位妊娠，而男性肝硬化腹水较多;过去有肝炎与血吸虫病史也应注意肝硬化可能，而结核病史者支持结核性腹膜炎;伴随的水肿、颈静脉怒张，肝脏增大或消化道出血等亦可提供诊断重要线索。

2.体征

腹水伴随的全身表现，如发热、黄疸、出血倾向等，可对腹水来源及性质提供重要的诊断线索。腹部的检查如腹式呼吸、腹壁静脉、腹肌张力、压痛、反跳痛、包块等亦对诊断腹水的性质有重要意义。

3.实验室检查和特殊检查

(1)腹水检查:鉴别渗漏。漏出液外观澄清或微浑，细胞数<100×106/L，比重<1.018,蛋白质定量<25g/L,而渗出液外观多浑浊,可呈乳糜性\血性或脓性，细胞数>500×106/L,比重>1.018,蛋白质定量30g/L。晚近注重血清腹水清蛋白浓度梯度,>11g/L为漏出,<11g/L为渗出.其次，辨别良恶性腹水鉴别上腹水，良性与恶性腹水鉴别上，腹水/血清LDH比值>>1时，应疑为癌肿，纤维连结蛋白(Fn)、α1酸性糖蛋白与其他肿瘤标记物测定对确定癌性腹水有重要参考价值。腹水细胞学常具有决定诊断意义。此外，感染性与非感染性的鉴别亦十分重要，当白细胞>500×106/L,中性多核>50%，腹水pH <7.15，鲎试验阳性时多为感染性，腹水细菌涂片和培养常可发现细菌。对乳糜腹水可镜检脂肪小球，苏丹Ⅲ染色及乙醚试验，以区别真假乳糜;测定甘油三酯含量亦可鉴别之。真性者上述试验阳性，多为肠系膜淋巴管或胸导管阻塞，由肿瘤引起最多;假性者可能由腹膜炎症或肾病等引起。腹水的腺苷脱氨酶(ADA)检查对结核性腹膜炎诊断较为特异。

(2)其他：根据临床表现适当安排肝功能、X线、食管钡餐等检查，对肝硬化诊断有助，而B型超声、腹部CT有可能确定肝胆胰病变;最重要者，任何女性腹水患者一定要排除女性生殖系统肿瘤，注意盆腔的检查或B型超声了解卵巢、子宫的情况，必要时作血清CA125等肿瘤标记物检测。

协和习题：男，45岁，腹胀2个月，查体：腹壁静脉曲张，腹水征(+)，脾大。该患者腹壁静脉血流方向为

A.脐上、脐下皆上行

B.脐上、脐下皆下行

C.脐上下行，脐下上行

D.脐上上行，脐下下行

E.由脐部向四周呈放射状

答案：E

【答疑编号：30010916针对该题提问】

(4)常见疾病的鉴别诊断

1.肝硬化

这是腹水最主要的病因，约占腹水患者的70%，根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别，现腹水提示肝病进入失代偿期，如并发自发性腹膜炎，腹水介乎渗漏之间，鉴别诊断变得复杂，此时应注意与合并结核性腹膜炎或肝硬化癌变进行鉴别。

2.结核性腹膜炎

约占腹水10%，青年女性多见，多有其他结核病灶及结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断有重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，可达正常10倍。

3.癌性腹水

多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可有可无，可轻可重，腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，或为渗漏之间，反复检查癌细胞最为重要。尚应寻找原发癌灶，必要时应放腹水后检查，配合内镜及影像学检查，以提高诊断水平。女性病人盆腔检查应列为常规。

4.缩窄性心包炎

多起病隐匿，心悸、气紧、胸闷伴腹水，患者每有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿，甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。

5.白-查(Budd-Chiari)综合征

多由肝静脉和下腔静脉血栓形成。可有肝病基础上发生，一般有肝大、胀痛，腹水顽固，而肝功损害不重，肝颈静脉回流征阴性，无奇脉。

6.胰源性腹水

多有急、慢性胰腺炎史，腹痛、腹胀伴腹水，腹水多混浊，有时呈乳糜或血性，具渗出液特征，淀粉酶升高最具诊断价值。

7.自发性腹膜炎(SBP)

常在肝硬化、肝癌腹水基础上发生，腹水进行性增加，伴腹痛、腹胀、低热，甚至休克，腹水检查呈渗出液特征或因腹水稀释而介乎渗漏之间，WBC>500×106/L,中性>50%，培养可有革兰阴性杆菌生长，及时诊断对治疗有指导意义。

8.Meig综合征

卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎渗漏之间，细胞数低于400×106/L，蛋白定量多在30g/L以上。