内科主治辅导精华：肝肿大

【考纲要求】肝肿大的概念、常见原因与机制、诊断方法、常见疾病的鉴别诊断。

【考点纵览】掌握肝肿大的概念和常见病因，注意病毒性肝炎是肝肿大最常见的病因。肝肿大的诊断由所患疾病判断，实验室检查有重要价值，鉴别诊断需依据病史、体征、实验室及其他辅助检查，主要依靠超声、CT及肝穿等检查。

(1)概念，常见原因与机制

1.概念

正常成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在1～2cm以内。在剑下，肝下缘一般在3cm以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。超过上述标准称为肝大。肺气肿、右胸腔积液可有肝下移，不属肝大。

2.病因和机制

(1)感染：病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等均可侵犯肝脏引起肿大，以病毒性肝炎最为常见，主要是由于肝脏的炎症、充血、组织水肿、炎细胞浸润。

(2)肝硬化：各型肝硬化早期可有肿大，与脂肪浸润、再生结节形成有关，后期才缩小。

(3)中毒性、药物性肝炎：化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、毒草、锑、铍、金、铋等;药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎;氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺炎、硫脲炎等可通过免疫机制引起药物性肝炎。

(4)淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性以及病、白-查综合征等，肝脏均因淤血而肿大。

(5)代谢异常：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。

(6)肿瘤：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。

(7)血液病：白血病、霍奇金病、我发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等，均可因肿瘤细胞浸润或继发性炎症、感染使肝肿大。

(2)临床表现和诊断方法

1.肝肿大的临床表现

(1)肝肿大的程度

轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等;重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。进行性增大要考虑肿瘤，亦可能为感染所致，间歇性肿大多与淤血有关。

(2)肝脏的质地

质软如指压口唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等;质中如指压鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝肿大、胆汁淤积性肝肿大等;硬如指压骨和石块的硬度，见于肝癌。

(3)肝脏的表面情况

炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑;肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。

(4)肝脏触痛

见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。

(5)伴随症状和体征伴随症状

对肝大的鉴别颇为重要。伴黄疸者，可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断;伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润;伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等;伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压寄生虫病和血液病等;伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。