2020年心血管内科主治医师专业实践能力知识点：原发性高血压

原发性高血压

　　一、病因

　　1. 遗传因素：高血压具有家族聚集性。

　　2. 环境因素：摄盐过多，高蛋白质摄入、饮食中饱和脂肪酸多或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值高、饮酒、精神应激、吸烟。

　　3. 其他因素：体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

　　二、临床表现及并发症

　　1. 症状：大多数起病缓慢、渐进，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型高血压头痛在血压下降后即可消失。还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

　　2. 体征：一般较少。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进。

　　三、诊断和分级

　　1.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg(非药物;非一次;非同日测定血压的平均值)即可诊断为高血压。

　　2. 四肢血压

　　右上肢高于左上肢(右上肢工作多)10-20mmHg;下肢高于上肢(下肢血管粗)20-40mmHg。

　　记住：管粗压大(主动脉压)，管细压小。

　　四、高血压危险度的分层 根据压、危、靶、并

　　五、高血压的治疗

　　(一)治疗原则

　　1. 治疗性生活方式干预：减重、低钠、高钾饮食，戒烟限酒等。

　　2. 降压药物治疗对象：

　　①高血压2级或以上患者(≥160/100mmHg);

　　②高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者;

　　③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。高危和极高危者必须使用降压药物强化治疗。

　　3.降压目标：一般控制目标值至少<140/90mmHg。

　　(1)糖尿病、肾脏病，血压控制目标值<130/80mmHg。

　　尿蛋白<1g，血压<130/80mmHg;

　　尿蛋白>1g，血压<125/75mmHg。

　　(2)老年收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

　　(二)降压药物治疗

　　(1)降压药物应用基本原则：①小剂量;②优先选择长效制剂;③联合用药;④个体化。

　　(2)降压药物种类及作用特点：一线用药

　　1)利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。

　　2)β受体拮抗剂：本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌氧耗量，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中、青年病人，对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。

　　3)钙通道阻滞剂：可用于中、重度高血压，尤适用老年人收缩期高血压。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。

　　4)血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。

　　5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。

　　(3)降压治疗方案：比较合理的两种降压药联合治疗方案是：

　　1)利尿剂与β阻滞剂;

　　2)利尿剂与ACEI或ARB;

　　3)钙通道阻滞剂与β阻滞剂;

　　4)钙通道阻滞剂与利尿剂或ACEI或ARB。

　　5)三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。

　　注意：保钾利尿剂不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。

　　糖尿病患者慎用：β阻滞剂。

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