2020年心血管内科主治医师考试专业知识考点：急性心包炎

急性心包炎

　　病因

　　1.急性非特异性心包炎

　　2.感染：最常见病因为病毒感染 ，以及细菌、真菌、寄生虫、立克次体

　　3.肿瘤性心包炎

　　4.自身免疫性心包炎

　　5.代谢疾病

　　6.物理因素　心脏损伤后综合征

　　可发生在心脏直视或非直视手术后

　　7.邻近器官疾病　急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

　　临床表现

　　症状：

　　主要症状：心前区疼痛为多见

　　与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重，疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后

　　体征：

　　心包摩擦音为典型体征

　　与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音

　　多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周

　　积液增多时摩擦音消失

　　》心脏压塞临床表现

　　》呼吸困难是心包积液时最突出的症状

　　》心脏界向两侧增大，心尖搏动弱，心音低而遥远;Ewart征

　　》急性心包压塞：心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升;

　　》慢性心包压塞：奇脉、颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿

　　辅助检查

　　》化验检查

　　》X线检查积液量超过300ml时，心影向两侧增大，并可随体位而变化

　　》心电图

　　》①ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低;②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常;③心包积液时有QRS低电压，大量渗液时可见电交替;④除aVR导联外PR段压低，提示包膜下心房肌受损;⑤无病理性Q波，无QT间期延长;⑥常有窦性心动过速。

　　一例急性心包炎12导ECG显示广泛ST段抬高和PR段压低

　　超声心动图

　　治疗

　　》一般治疗

　　》病因治疗

　　》解除心脏压塞

　　》对症治疗

　　患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。

　　急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。

　　心脏压塞的诊断与处理

　　(一)诊断

　　心脏压塞的临床特征Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

　　1.症状 呼吸困难是心包积液时最突出症状，严重时可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，发绀、干咳、声音嘶哑及吞咽困难;还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重者可出现休克。

　　2.体征 心尖搏动减弱;心脏叩诊浊音界向两侧增大;心音低而遥远，积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。

　　3.心脏压塞

　　窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。

　　如果液体积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，产生体循环静脉淤血征象，表现为颈静脉怒张。

　　奇脉表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。

　　4.辅助检查

　　(1)X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。

　　(2)心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。

　　(3)超声心动图：对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断，可反复检查以观察心包积液量的变化。

　　(4)心包穿刺：主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。

　　辅助检查

　　(二)处理 处理原则是尽早清除积血，解除对心脏的压塞，同时修补心脏裂口。

　　1.心包穿刺引流 是解除心脏压塞最简单有效的手段。

　　2.外科手术 对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。

　　3.其他治疗 快速输血、输液扩容。

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