2020年心血管内科主治医师考试专业知识考点：二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全

　　病因：

　　瓣叶：风湿损害最常见

　　二尖瓣脱垂

　　感染性心内膜炎

　　肥厚型心肌病

　　先天性心脏病

　　瓣环扩大：左室增大、二尖瓣环退行性变和钙化

　　腱索

　　乳头肌

　　临床表现

　　症状

　　急性

　　轻度二尖瓣返流：劳力性呼吸困难

　　严重的二尖瓣返流(如乳突肌断裂)：

　　急性左心衰竭

　　急性肺水肿

　　心源性休克

　　慢性

　　轻者可以终生无症状

　　重者首发症状疲乏无力，肺淤血较晚

　　风心病：无症状时间长，病史常超过20年，肺水肿少见。

　　二尖瓣脱垂病变：症状轻或无症状，或仅有胸痛，心悸，乏力等，自主神经功能紊乱表现，严重者晚期可出现左心衰。

　　体征

　　急性：心尖搏动强，P2亢进，可闻及S4。

　　慢性：心尖搏动：左心室扩大，心尖向左下移位

　　心脏杂音：全收缩期杂音，杂音向左腋下传导

　　返流严重时：心尖区S3。

　　辅助检查

　　X线：急性心影正常或左心房增大，伴明显肺淤血或肺水肿;慢性左房、左室增大，肺淤血征象

　　超声心动图：特异性诊断价值

　　并发症

　　1.心房颤动 ：可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。

　　2.感染性心内膜炎 ：较二尖瓣狭窄常见。

　　3.栓塞 ：较二尖瓣狭窄少见。

　　4.心力衰竭 ：在急性者早期出现，慢性者晚期发生。

　　治疗

　　急性：内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。

　　慢性：

　　预防感染性心内膜炎，预防风湿热

　　无症状者无需治疗

　　房颤需长期抗凝，INR目标值同二尖瓣狭窄

　　心力衰竭：限制钠盐，应用ACEI，利尿剂，洋地黄

　　外科治疗：

　　人工瓣膜置换术

　　二尖瓣修补术

　　慢性：手术适应证：

　　①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级;

　　②心功能NYHA Ⅱ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数(LVESVI)>30ml/m2;

　　③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数(LVEF)减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。

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