2020年心血管内科主治医师考试专业知识考点：心脏瓣膜病

心脏瓣膜病

　　二尖瓣狭窄

　　常见病因为风湿热

　　其他　主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。

　　2/3为女性

　　1/2无急性风湿热病史

　　症状

　　呼吸困难 劳力性、静息性、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难、肺水肿

　　咯血 大量鲜血为支气管静脉破裂

　　血痰为咳嗽造成

　　粉红色泡沫样痰为肺水肿

　　肺梗死胸痛可伴有咯血

　　咳嗽 支气管黏膜淤血水肿或左房增大压迫左支气管

　　声音嘶哑 左心房或肺动脉压迫喉返神经

　　体征

　　◆二尖瓣面容

　　S1亢进，开瓣音； 如钙化或僵硬则减弱

　　舒张期隆隆样杂音 ，常伴震颤

　　肺动脉高压体征：P2亢进伴分裂

　　肺动脉扩张体征：肺动脉瓣闻及舒张早期杂音，称Graham-Steel杂音

　　三尖瓣区收缩期杂音

　　Graham Steel杂音

　　MS→PA高压和扩张→在胸骨左缘第二肋间听到舒张早期杂音。常伴有肺动脉高压的体征→胸骨左缘抬举性搏动和S2分裂

　　辅助检查

　　X线：梨形心、主动脉结缩小、右室增大和肺淤血、肺间质水肿

　　超声：是诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法

　　胸片

　　正前位

　　心脏呈梨形

　　左房扩大

　　右室扩大

　　肺淤血

　　心脏超声

　　胸骨旁长轴

　　左房增大

　　二尖瓣开放受限

　　二尖瓣前叶呈

　　“圆顶样改变”

　　并发症

　　房颤

　　急性肺水肿

　　血栓栓塞（2/3为脑动脉栓塞）

　　右心衰竭

　　感染性心内膜炎

　　肺部感染

　　治疗

　　一般治疗

　　预防风湿热复发

　　预防感染性心内膜炎

　　避免剧烈活动

　　口服利尿剂

　　并发症的处理

　　大咯血：坐位和静脉应用利尿剂

　　急性肺水肿：静脉扩张剂

　　避免应用动脉扩张剂

　　避免应用强心药物

　　正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益

　　心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C

　　房颤：控制心室率；口服华法林预防栓塞

　　急性房颤：

　　1.可先静脉注射毛花苷C，联合经静脉使用β受体拮抗剂、地尔硫䓬、维拉帕米;

　　2.血流动力学不稳定，应立即电复律;

　　3.复律失败，应尽快用药减慢心室率。

　　慢性房颤转复的条件

　　病程<1年；左心房直径<60mm；无高度或完全性房室传导阻滞；无SSS。

　　转复后长期口服抗心律失常药维持。

　　不能复律则控制静息心室率。

　　如无禁忌证，应长期服用华法林。

　　预防栓塞 ：若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值(INR)。

　　右心衰竭的治疗：利尿剂和洋地黄

　　手术治疗

　　1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

　　2.二尖瓣分离术 有闭式和直视式两种。

　　3.人工瓣膜置换术 适应证为：

　　①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者;

　　②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

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