细目一 慢性心力衰竭
病因
﹥基本病因
﹥诱因
基本病因
原发性心肌损害
炎症、缺血、坏死·····
心脏负荷过重
前负荷、后负荷增加
原发性心肌损害
心肌病变
(1)缺血性心肌损害
冠心病或心梗是引起心力衰竭最常见的原因
(2)心肌炎和心肌病
(3)心肌代谢障碍性疾病
糖尿病心肌病最常见
心脏负荷过重
(1)压力负荷过重
见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室射血阻力增加的疾病。
(2)容量负荷过重
心脏瓣膜关闭不全:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全; 左、右心或动静脉分流性先天性心血管病;贫血;甲亢。
诱因
感染:呼吸道感染---最常见
心律失常
血容量增加
过度体力消耗或情绪激动
治疗不当
原有心脏病变加重或并发其他疾病
病理生理
1.代偿机制
2.体液因子的改变
3.舒张功能不全
4.心肌损害和心室重塑
代偿机制
(1)Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)
(2)心肌肥厚(主要针对后负荷增加)
(3)神经-体液机制
①交感神经兴奋性增强
②肾素-血管紧张素系统(RAAS)激活
体液因子的改变
(1)心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP):心衰时,作为评定心衰进程和判断预后指标。
(2)精氨酸加压素(AVP):心衰早期,AVP效应有一定的代偿作用。
(3)内皮素:具有很强的收缩血管的作用。
(4)细胞因子:炎症细胞因子、肿瘤坏死因子均参与心衰病理生理过程。
舒张功能不全
(1)主动舒张功能障碍:如冠心病有明显心肌缺血时,在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。
(2)舒张功能不全:由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍,主要见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。
心肌损害和心室重构
临床表现
一、左心衰竭
1.症状 肺淤血和心排血量降低
进行性劳力性呼吸困难
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
急性肺水肿
(1)劳力性呼吸困难 是左心衰最早出现的症状。
随体力活动而发生的呼吸困难,休息后缓解。
机制:
心率加快,心室收缩加强;
回心血量增多,肺淤血加重。
(2)端坐呼吸
心衰病人平卧时,呼吸困难
加重,被迫采取端坐或半坐
位以减轻呼吸困难。
机制:
端坐时,血液转移到下肢,减轻肺淤血;
端坐时,膈肌下移,胸腔增大,通气改善;
端坐时,下肢的水肿液吸收减少,减轻血容量。
(3)夜间阵发性呼吸困难
患者夜间入睡后突感气闷被惊醒,
端坐后咳喘缓解。
机制:
平卧后,胸腔容积减少,不利于通气。
入睡后,迷走神经兴奋,使支气管收缩,气道阻力增加。
入睡后,中枢敏感性降低,对缺氧不敏感,当PO2分压明显降低时才引起中枢的反应。
(4)急性肺水肿
—急性左心衰
是心源性哮喘的进一步发展,
是左心衰呼吸困难最严重的形式。
其他伴随症状
肺泡和支气管黏膜淤血所致。
咳嗽: 开始常于夜间发生,坐位或立位时可减轻。
咳痰: 常为白色泡沫状痰。
肺水肿时可为粉红色泡沫状痰。
咯血: 有时痰中带血丝,偶有大咯血。
心排血量(CO)不足为主的症状
乏力、疲倦、头昏、心慌:
由于CO↓、器官、组织灌注不足及代偿性心率↑所致。
少尿、肾功能损害:
CO↓→肾血流量减少→少尿。
长期肾血流量减少,可出现BUN、血Cr↑并有肾功能不全相应症状。
2.体征
(1)肺部体征:两肺底湿啰音
湿啰音:由于肺毛细血管压↑,液体渗出到肺泡所致,随病情的由轻到重,肺湿啰音从局限于肺底直至全肺(下垂性湿啰音)。
(2)心脏体征
心脏扩大
HR↑
奔马律
P2亢进
二、右心衰竭
1.症状:体循环淤血。
消化道症状(右心衰最常见的症状)。
胃肠道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐。
肝脏淤血引起肝区疼痛、腹胀。
呼吸困难:
继发于左心衰的右心衰呼吸困难也已存在。
单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困难。
2.体征
水肿: 下肢、全身、胸水、腹水
颈静脉充盈、肝脏肿大
肝颈静脉回流征阳性
心脏体征
三、全心衰竭
继发于左心衰的右心衰,右心衰后由于心排血量下降,肺淤血在一定程度上减轻,夜间阵发性呼吸困难也在一定程度上减轻。
辅助检查
胸部X线检查
超声心动图
心电图
X线检查
1.心影大小及外形
2.肺淤血的有无及其程度
心脏大血管基本病变
——肺淤血
胸部X线片---心脏扩大
超声心动图(UCG)
评价心功能
心脏扩大:左房和/或左室扩大
收缩功能下降:EF≤50%
舒张功能下降:E/A比值下降(<1.2)
心电图
1.心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等
2.PtfV1≤-0.03mm·s
实验室检查
生化指标
血常规,尿常规,肾功能,电解质,肝功能,钠尿肽
钠尿肽(BNP)
N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)
·症状性心力衰竭的诊断依据(BNP>400ng/L)
·急性呼吸困难病因评估(心力衰竭还是肺部疾病)
·治疗指导
·预后评估
其他检查
1.心-肺运动试验 仅适用于慢性稳定性心衰患者。
2.有创性血流动力学检查 适用于急性重症心力衰竭患者。
3.放射性核素检查
4.心脏磁共振
诊断
诊断依据: 根据临床表现和辅助检查不难诊断。
心功能不全的程度: 心功能不全分级。
心功能分级(Functional Classification)
NYHA分级
Ⅰ级 日常体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。
Ⅱ级 一般日常体力活动轻度受限制。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。
Ⅲ级 一般日常体力活动明显受限。休息时无症状,轻于日常的活动即可引起上述症状。
Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状,体力活动后加重。
心力衰竭鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.水肿鉴别
3.肝硬化腹水伴下肢浮肿
心源性哮喘 支气管哮喘
病史 高血压慢性心脏瓣膜病 有慢阻肺或支气管哮喘
过敏史 无 有
年龄 老年人 青年人多见
症状和体征 肺部干湿啰音,
粉红色泡沫痰 哮鸣音、白色黏痰
缓解 端坐位,
强心利尿扩血管 咳出白色黏痰,
对支气管扩张剂有效
肾性水肿 晨起发生,面部水肿,而心源性水肿表现为低垂性,心源性水肿一般不出现颜面水肿。
肝硬化腹水伴下肢水肿 非心源性肝硬化、无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
治疗 (Management)
治疗原则
1.去除充血性心衰发生发展的始动机制-原发病的治疗。
2.避免适应不良-拮抗神经内分泌激活,防止心肌细胞死亡和左室扩大。
3.缓解心功能异常-减轻心脏负荷,增加心排血量。
治疗目的
1.缓解症状。
2.提高运动耐量,改善生活质量。
3.防止心肌损害进一步加重。
4.降低死亡率。
病因治疗
一般治疗
药物治疗
顽固性心衰治疗
舒张性心衰治疗
1.病因治疗
基本病因治疗
高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病。
消除诱因
呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。
2.一般治疗
休息
控制钠盐摄入
3.药物治疗
■利尿剂
■血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
■β受体阻滞剂
■地高辛
■醛固酮受体拮抗剂
■其他药物
利尿剂(diuretic agents)
是心衰治疗中最常用药物。
目的:通过排钠排水,缓解肺淤血,减轻水肿。
注意:当左室充盈压不太高情况下,大量利尿可使心排血量↓。
利尿剂
RAAS抑制剂
抑制RAS系统
增加激肽活性
改善临床症状
逆转左室肥厚,改善心室重构
提高心衰生存率
是治疗心衰的基石
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
代表药:依钠普利、贝那普利
疗效:近年来国外许多大规模临床试验已证明,重度心衰应用ACEI可明显改善远期预后,降低死亡率,故及早对心衰进行治疗。
副作用:较少,刺激性咳嗽较常见。最为主要的是低血压,故首次剂量宜小。
一般不与钾盐及保钾利尿剂合用。避免发生高钾血症。
血管紧张素受体阻滞剂(ARB):当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用 ARB。
醛固酮受体拮抗剂的应用:对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。
β受体阻滞剂的应用
心力衰竭时交感神经兴奋性的增强对心肌产生有害的影响。
应用美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰,与对照组比较降低致残率、住院率,提高运动耐量,耐受用药。
待心衰稳定后,从小剂量开始,逐渐增加剂量、适量维持。
洋地黄类药物
药理作用
①正性肌力作用
抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶
②电生理作用
一般治疗剂量可抑制心脏传导系统
大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性
③拮抗迷走神经兴奋作用
洋地黄制剂的选择
地高辛(digoxin)
口服0.125~0.25mg/d
毛花苷丙(cedilanid)
静脉注射后10分钟起效,1~2小时达高峰
0.2~0.4mg稀释后静注
毒毛花苷K 5分钟起效
适应证
任何有症状的心力衰竭患者(NYHA Ⅱ~Ⅳ级),心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。
相对禁忌证:
①肥厚型心肌病主要是舒张不全。
②WPW伴房颤。
③Ⅱ°以上AVB,病态窦房结综合征(SSS)。
④单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰者。
⑤AMI 24h内。
绝对禁忌证:洋地黄中毒。
洋地黄中毒及其处理
①影响洋地黄中毒的因素
安全窗很小
心肌缺血缺氧时中毒剂量更小
低钠低钾低镁易引起中毒
肾功能不全也是引起中毒的原因
心血管药物如胺碘酮、异搏定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率而致中毒
②洋地黄中毒表现
最重要的反应是各类心律失常
心肌兴奋性过强:室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动
传导系统的阻滞:房室传导阻滞
胃肠道反应:恶心、呕吐
中枢神经的症状:视力模糊、黄视、倦怠
洋地黄血药浓度(治疗剂量为 1~2ng/ml)
③洋地黄中毒的处理
立即停药
单发室早、一度AVB停药后常自动消失
对快速性心律失常,低血钾者静脉补钾补镁
血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠
对传导阻滞及缓慢性心律失常,阿托品0.5~1mg iv
非洋地黄类正性肌力药
①多巴胺和多巴酚丁胺:只能短期静脉应用,在慢性心衰加重时,起到帮助患者渡过难关的作用。
②磷酸二酯酶抑制剂:常用制剂为米力农,短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的,其死亡率较不用者更高。
扩血管药物
仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用,对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。
4.顽固性心力衰竭
1)强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。
2)血液滤过或超滤。
3)心脏再同步化治疗:对已接受最佳药物治疗仍有持续存在心衰症状、LVEF≤35%、心功能NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、窦性心律时(QRS间期>120毫秒)的患者可实施心脏再同步化治疗(CRT),安置三腔心脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩,可在短期内改善症状。
4)心脏移植:对不可逆慢性心衰患者大多是病因无法纠正的,心肌情况已至终末状态不可逆转。其唯一的出路是心脏移植,有效延长患者寿命。
双心室起搏除颤器治疗心衰
器官移植技术和替代技术
人工心脏辅助装置
心脏移植(异体心脏,异种心脏,人工心脏)
细胞移植(心肌干细胞,骨髓间充质干细胞,骨骼肌细胞)
5.舒张性心力衰竭的治疗
1)β受体拮抗剂:改善心肌顺应性。
2)钙通道阻滞剂:主要用于肥厚型心肌病。
3)ACEI:最适用于高血压心脏病及冠心病。
4)尽量维持窦性心律,保持房室顺序传导,保证心室舒张期充分的容量。
5)对肺淤血症状较明显者,可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷。
以教材大纲知识点为指导,精作试题,让你备考复习做题一步到位,提高复习效率
在线题库、最新考试动态,网校课程辅导资料获取,加入卫生资格考试交流群:1101346508 有专门老师为你解答
【焚题库】主治医师考试题库【历年真题+章节题库+模拟考生+考前模拟试题】
模拟考场 |
主治医师章节练习 |
历年真题 |
每日一练 |
免费模拟机考在线测试 |
主治医师章节针对练习专项突破 |
每真题练习实战演练 |
每天10道最新试题 |
查看详情 | 查看详情 | 查看详情 |