2020年风湿与临床免疫学主治医师《专业实践》知识点：类风湿关节炎

类风湿关节炎

　　一、病因

　　本病与病人本身的遗传背景(HLA-DR4的亚型)、性别、环境中感染因子等因素有关。

　　二、病理

　　基本病理为滑膜炎和血管炎

　　滑膜炎——关节表现的基础，血管炎——关节外表现的基础。

　　◆ 急性期：滑膜充血水肿，有大量中性白细胞浸润，滑膜炎症大量渗出，出现关节腔积液。

　　◆ 慢性期：滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，造成关节破坏和畸形。晚期滑膜被纤维组织所代替。

　　三、临床表现

　　1.关节表现

　　(1)关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节等，对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。

　　(2)关节肿胀：由于关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。

　　(3)晨僵：本病活动期的晨僵最为明显。

　　(4)关节畸形：尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。

　　(5)关节功能障碍。

　　2.关节外表现

　　(1)类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，它的存在常提示本病的活动。

　　(2)小血管炎等。

　　(3)心脏损害、肺损害、肾损害、胃肠道、神经损害、角膜炎、淋巴病等。

　　四、实验室检查

　　1.常规检查　血沉增快、C反应蛋白(CRP)升高。

　　2.特殊检查

　　(1)类风湿因子：一种自身抗体，出现在60%～70%本病患者的血清中，提示疾病活动，但对本身特异性差，在原发性干燥综合征等其他结缔组织病等亦可出现本抗体。

　　(2)抗角蛋白抗体谱：包括抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗聚角蛋白抗体及抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP抗体)。

　　◆ 抗角蛋白抗体(AKA)和抗核周因子(APF)，对RF(-)的早期病人的诊断有帮助。

　　◆ 抗CCP抗体可在RA发病的早期甚至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。

　　(3)关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。

　　(4)关节X线片。

　　五、诊断标准和鉴别诊断

　　ACR 1987年修订的RA分类标准

　　符合以上7项中的4项者可诊断为RA;

　　2.鉴别诊断

　　(1)强直性脊柱炎(略)。

　　(2)银屑病关节炎：与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指间关节更明显，表现为该关节的附着点炎和手指炎，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。

　　(3)骨关节炎。

　　(4)系统性红斑狼疮：部分患者以手指关节肿痛为首发症状，本病的关节病变较轻，有关节外的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，可出现补体C3减低。

　　(5)风湿热的关节炎：如风湿热多见青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形;血清抗链球菌溶血素O滴度升高。

　　六、特殊类型

　　1.成人Still病　以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。

　　2.Felty综合征　指类风湿关节炎患者伴脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少。

　　七、治疗

　　◆ 改善症状：非甾体抗炎药(NSAID)及糖皮质激素;常用的药物双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等;

　　◆ 抗风湿药(DMARDs)：被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶等。

　　强直性脊柱炎