2020年传染病主治医师考试《专业实践》知识点辅导：艾滋病

艾滋病

　　病原学

　　病原体HIV为单链RNA病毒，属于反转录病毒科 。

　　HIV既嗜淋巴细胞，又嗜神经细胞，主要感染CD4 ⁺ T细胞 以及单核-吞噬细胞、B淋巴细胞、小神经胶质细胞和骨髓干细胞等。

　　流行病学

　　(一)传染源

　　HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源 。无症状而血清HIV抗体阳性的HIV感染者、血清病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者是重要的传染源，窗口期通常为2～6周 。

　　(二)传播途径

　　1.性接触传播 主要传播途径，以同性恋为主 。

　　2.血液接触传播

　　3.母婴传播

　　4.其他 接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等。

　　(三)易感人群 人群普遍易感，15～49岁发病者占80%。高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。

　　发病机制

　　HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫功能缺陷。引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

　　1.病毒动力学

　　HIV进入人体后，24～48小时内到达局部淋巴结，5天左右在外周血，产生病毒血症，导致CD4 ⁺ T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特征的急性感染 。

　　大多数感染者未经特殊治疗CD4+T淋巴细胞可自行恢复至正常或接近正常水平。但病毒并未被清除，形成慢性感染。

　　2.HIV感染与复制

　　◆HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，和受体结合后，与宿主细胞膜融合进入细胞。

　　◆在反转录酶作用下HIV RNA链反转录成负链DNA。在胞核内DNAP作用下复制成双链DNA。

　　◆新形成的双链DNA整合于宿主染色体内。

　　潜伏2～10年后，前病毒可被激活，转录和翻译成新HIV RNA和病毒蛋白质，在细胞膜装配成新HIV后芽生释出。HIV感染宿主免疫细胞后以每天产生109～1010颗粒的速度繁殖，并直接使CD4+T细胞溶解破坏。芽生释出后可再感染并破坏其他细胞。

　　3.CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍

　　(1)HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤。

　　(2)CD4+T淋巴细胞的极化群Thl/Th2失衡;抗病毒免疫应答弱化，抗原呈递功能受损、IL-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失，使HIV/AIDS易发生各种感染。

　　4.单核-吞噬细胞(MP)功能异常

　　HIV在MP中持续复制而成为病毒贮存场所 ，并可携带HIV透过血脑脊液屏障，引起中枢神经系统感染。

　　5.B细胞功能异常 感染HIV的B细胞功能异常，循环免疫复合物和外周血B淋巴细胞增高，对新抗原刺激反应降低等。

　　6.自然杀伤细胞(NK细胞) 异常HIV感染者早期即有NK细胞数量减少。

　　7.异常免疫激活 HIV感染后，免疫系统可出现异常激活CD4+、CD8+T细胞，随着疾病的进展，细胞激活水平也不断升高。

　　临床表现

　　(一)临床分期

　　1.急性期 通常发生在初次感染HIV的2～4周。

　　临床以发热最为常见 ，可伴全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。

　　血清可检出HIV RNA及P24抗原。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置。

　　2.无症状期

　　持续时间一般为6～8年，时间长短与感染病毒数量、类型、途径、机体免疫状况的个体差异、营养、卫生条件及生活习惯等因素有关。此期具有传染性。

　　3.艾滋病期 感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，HIV血浆病毒数量明显升高。

　　(1)HIV相关症状：持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上 。部分有记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等神经精神症状，可持续性全身淋巴结肿大。

　　(2)各种机会性感染及肿瘤

　　1)呼吸系统：表现为慢性咳嗽、发热、发绀、血氧分压降低，少有肺部啰音。胸部X线显示间质性肺炎。CMV、MTB、鸟复合分枝杆菌、念珠菌及隐球菌等常引起肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。卡波西肉瘤也常侵犯肺部 。

　　2)中枢神经系统：新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜炎。

　　3)消化系统：白色念珠菌食管炎、巨细胞病毒性食管炎、肠炎，沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎;表现为鹅口疮、食管炎或溃疡，吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、腹泻、体重减轻，感染性肛周炎、直肠炎。

　　4)口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。

　　5)皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。

　　6)眼部：CMV视网膜脉络膜炎和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白班。

　　7)肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等 。

　　诊断

　　需结合流行病学史、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性 。

　　(一)急性期 近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

　　(二)无症状期 有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加之以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。

　　(1)原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃ 。

　　(2)慢性腹泻1个月以上，次数>3次/天。

　　(3)6个月内体重下降10%以上。

　　(4)反复发作的口腔白念珠菌感染。

　　(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。

　　(6)肺孢子菌感染。

　　(7)反复发生的细菌性肺炎。

　　(8)活动性结核或非结核性分枝杆菌病。

　　(9)深部真菌感染。

　　(10)中枢神经系统感染。

　　(11)中青年人出现痴呆。

　　(12)活动性巨细胞病毒感染。

　　(13)弓形虫脑病。

　　(14)青霉菌感染。

　　(15)反复发生的败血症。

　　(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

　　HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病。

　　治疗

　　(一)抗病毒治疗

　　1.核苷类反转录酶抑制剂

　　(1)叠氮脱氧胸苷(齐多夫定 AZT)：其作用是抑制HIV的反转录，减少病毒复制，延长HIV病人存活时间，推迟HIV感染者进展为艾滋病。

　　(2)双脱氧胞苷(DDC)和双脱氧肌苷(DDI)：对骨髓抑制作用轻，可出现周围神经病变或胰腺炎。

　　2.非核苷类反转录酶抑制剂 奈非拉平(NVP)、依非伟伦(EFV)。

　　3.蛋白酶抑制剂 包括沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦等。

　　鉴于一种抗病毒药物易产生耐药，主张联合用药 。称为高效抗反转录抗病毒治疗 (HAART)。

　　2种核苷类反转录酶抑制剂+1种非核苷类反转录酶抑制剂，

　　2种核苷类反转录酶抑制剂+1种蛋白酶抑制剂

　　(二)免疫治疗 α-干扰素，白细胞介素2或胸腺素。

　　(三)并发症治疗

　　1.肺孢子菌肺炎 复方磺胺噁唑 (SMZ-TMP)。

　　2.其他真菌感染

　　◆口腔及食管用克霉唑或酮康唑;

　　◆制霉菌素涂抹黏膜病变处;

　　◆肺部念珠菌病可用氟康唑或伊曲康唑治疗;

　　◆新型隐球菌脑膜炎用两性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治疗等。

　　3.病毒感染 阿昔洛韦或更昔洛韦。

　　4.弓形虫病 螺旋霉素或克林霉素，常与乙胺嘧啶合用或交替应用。

　　5.卡波西肉瘤 AZT与α-INF联合治疗，也可用博来霉素、长春新碱和阿霉素联合化疗等。

　　(四)对症支持治疗

　　(五)预防性治疗

　　◆HIV感染而结核菌素试验阳性者服用异烟肼4周 。

　　◆CD4细胞<0.2×109/L者药物预防肺孢子菌肺炎，如喷他脒或服用SMZ/TMP。

　　◆医务人员被污染针头刺伤或实验室意外，在2小时内开始康卞韦等治疗，疗程4～6周。

　　预防

　　主要预防措施：控制传染源、切断传播途径和保护易感人群。

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