2020年内分泌科主治医师考试《专业实践》辅导精华：甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症

　　甲状腺功能亢进症

　　甲状腺毒症是多种原因引起血液循环中甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，其中Graves病最常见。分为：甲状腺功能亢进症,非甲状腺功能亢进症

　　甲状腺毒症的常见病因

　　Graves病(GD)是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。

　　一、病因及发病机制

　　(一)遗传因素。

　　(二)自身免疫因素 在本病起着重要作用。GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb)。TRAb具有异质性，分刺激性及抑制性两大类：①TSH受体刺激性抗体(TSAb)，直接刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Graves病的主要病因。②TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)：抑制TSH与其受体结合，并阻断TSH的作用。

　　二、临床表现

　　(一)甲状腺激素过多综合征

　　1.高代谢综合征。

　　2.精神神经系统 易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁;手细震颤、肌震颤。

　　3.心血管系统 心率增快、心音亢进、脉压增大、房性期前收缩等。

　　4.消化系统 易饥多食或厌食、大便次数增多。黄疸、肝功能异常。

　　5.肌肉、骨骼系统

　　(1)近端肌群无力。

　　(2)低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。

　　(3)重症肌无力，共存自身免疫疾患。

　　(4)骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。

　　(5)Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。

　　6.生殖系统 月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。

　　7.造血系统 白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。

　　(二)甲状腺肿大 多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。

　　(三)甲状腺眼病

　　1.单纯性突眼 与交感神经兴奋性增高有关，女性突眼度≤16mm，男性突眼度≤18.6mm，可无自觉症状，仅眼征阳性，可恢复。

　　2.浸润性突眼(恶性突眼)

　　女性突眼度>16mm，男性突眼度>18.6mm;可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。

　　(四)甲状腺毒症性心脏病 无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常，在甲亢控制后心脏病情好转。

　　(五)甲亢合并周期性瘫痪 青年男性多见。

　　(六)甲状腺危象

　　1.诱因 感染、手术、创伤、精神刺激等。

　　2.临床表现 高热或过高热(体温≥39℃)、大汗、心动过速(140次/分以上)、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。

　　三、辅助性检查

　　1.TSH 反映甲状腺功能最敏感的指标。

　　2.血清总T3(TT3)、T4(TT4) 为甲状腺功能基本筛选试验。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白(TBG)影响。

　　3.游离T3(FT3)、游离T4(FT4) ，是诊断甲亢的主要指标。

　　4.131I摄取率 甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。

　　5.甲状腺自身抗体测定 TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一。TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。甲状腺球蛋白抗体(简称TgAb)及甲状腺过氧化物酶抗体(简称TPOAb)在Graves病可呈弱阳性，强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。

　　6.影像学检查 放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)GD的诊断

　　①甲亢诊断确立;

　　②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可无甲状腺肿大;

　　③眼球突出和其他浸润性眼征;

　　④胫前黏液性水肿;

　　⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。

　　①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。

　　(二)鉴别诊断

　　1.与亚急性甲状腺炎的鉴别。

　　亚甲状腺炎：又称为肉芽肿性甲状腺炎。

　　1.临床表现：发病前有病毒性咽炎、腮腺炎等，甲状腺肿大，多为单侧。甲状腺区明显疼痛。

　　2辅助检查：血清T3、T4升高，131I摄取率下降，出现分离现象是本病特征性的改变。

　　3.治疗：

　　轻;NSAID 重：泼尼松

　　2.甲亢的原因鉴别

　　与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别——主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超

　　GD——放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强;

　　多结节性毒性甲状腺肿——核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布;

　　甲状腺自主性功能性腺瘤——肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现肿瘤。

　　3.神经症 有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，甲状腺功能正常，无突眼。

　　4.嗜铬细胞瘤 有高代谢症状，甲状腺功能正常，甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。

　　五、治疗方法及其适应证

　　(一)抗甲状腺药物 甲亢的基础治疗。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)。

　　咪唑类：甲巯咪唑(MMI)及卡比马唑(CMZ)。

　　PTU：具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用。

　　1.作用机制

　　(1)抑制甲状腺激素合成。

　　(2)免疫抑制作用，使TSAb降低。

　　(3)PTU可抑制5'脱碘酶，使T4转变T3减少。

　　2.适应证 轻、中度病情;甲状腺轻、中度肿大;妊娠、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术;手术前和131I治疗前;术后复发及不适宜放射性碘治疗者。

　　3.停药指征

　　①甲亢症状完全缓解、甲状腺肿缩小。

　　②所需抗甲状腺药物维持剂量很小。

　　③TSAb转阴。

　　4.药物副作用

　　(1)粒细胞缺乏症：外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L需停药。

　　(2)肝脏损害：药物中毒性肝炎、肝坏死;胆汁淤积性黄疸等，严重时需停药。

　　(3)严重皮疹、血管炎等也应停药。

　　(二)131I治疗

　　131I治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。

　　1.适应证 ①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;②ATD治疗失败或过敏;③甲亢手术后复发;④甲亢合并心脏病;⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;⑥甲亢合并肝肾等脏器功能损害;⑦拒绝手术或有手术禁忌证;⑧浸润性突眼。

　　2.禁忌证 妊娠和哺乳期女性。

　　3.并发症 ①甲状腺功能减退;②放射性甲状腺炎;③诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的严重甲亢患者;④加重活动性GO。

　　(三)手术治疗

　　1.适应证 ①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著，有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变;⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。

　　2.禁忌证 ①伴严重Graves眼病;②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术;③妊娠初3个月和第6个月以后。

　　(四)甲亢合并周期性瘫痪的治疗

　　根治性治疗甲亢。依据发作时症状轻重采用口服或静脉补钾，避免诱因。

　　(五)甲状腺危象防治

　　1.对因治疗。

　　2.抑制甲状腺激素合成 首选PTU。

　　3.抑制甲状腺激素释放 服PTU1小时后加用复方碘口服溶液5滴、6小时一次。

　　4.盐酸普萘洛尔。

　　5.氢化可的松。

　　6.治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换。

　　7.降温、对症治疗 高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。

　　(六)甲状腺眼病的治疗

　　1.一般治疗 戒烟、高枕、眼罩、墨镜、局部眼药等。

　　2.活动性GO 静脉途径给药的治疗效果优于口服给药。常用的方法是甲泼尼龙冲击治疗。

　　3.球后外照射 与糖皮质激素联合可以增加疗效。

　　4.球后或垂体放射治疗、眶减压术 以上措施无效时可使用。

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