2020内科主治医师《专业实践》消化系统疾病考点：急性胰腺炎

急性胰腺炎

　　急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。

　　一、病因和发病机制

　　(一)胆道疾病 胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因。

　　(二)酒精 酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损伤。

　　(三)胰管阻塞。

　　(四)十二指肠降段疾病 如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。

　　(五)手术与创伤 腹腔手术、腹部钝挫伤等均可引起急性胰腺炎。

　　(六)代谢障碍 高甘油三酯血症(>11.3mmol/L)与急性胰腺炎有病因学关联。

　　(七)药物 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发急性胰腺炎。

　　(八)感染及全身炎症反应 可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染。

　　(九)其他 各种自身免疫性的血管炎等。

　　二、病理

　　(一)急性胰腺炎

　　1.急性水肿型 较多见，病变可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见。胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润，可有轻微的局部坏死。

　　2.急性出血坏死型 相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润。

　　(二)重症急性胰腺炎

　　由于炎症波及全身，可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变;由于胰腺大量炎性渗出，常有胸、腹水等。

　　三、临床表现

　　(一)症状

　　1.腹痛：是最常见的症状。

　　多表现为饱餐或饮酒后突发的上腹部剧痛。主要位于中左上腹，向后腰部及左肩部放射;累及全胰时疼痛范围宽，呈束带状向腰背部放射。严重的急性胰腺炎伴有休克时，腹痛可能不明显。

　　2.腹胀 与腹痛同时存在;胰腺炎性渗出致肠麻痹，产生腹胀，炎症越重腹胀越明显。大量腹腔渗液可加重腹胀。

　　3.恶心、呕吐 早期即可出现，与腹痛伴发;呕吐剧烈、频繁;呕吐后腹痛不缓解。

　　4.腹膜炎 病变重者(出血坏死性)则可有上腹部或全腹肌紧张及压痛、反跳痛。病人出现休克或年老体弱者，胰腺炎体征可能不明显。

　　5.休克 多见于出血坏死型，有的病例以突发休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。

　　6.出血征象 胰蛋白酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、发生DIC等均可导致出血。

　　两个重要的征象：①Gray-Turner征：腰腹部蓝-棕色斑;②Cullen征：脐周围皮肤蓝色改变。还可出现胃肠道内及游离腹腔内的出血。

　　7.其他 包括发热、黄疸。血钙降低时出现相应的临床综合征。

　　(二)体征

　　1.水肿型的体征：上腹部压痛

　　2.出血坏死型的体征：

　　① 腹膜炎体征 ② 麻痹性肠梗阻

　　③ 腹水征 ④ Grey-Turner征

　　⑤ Cullen征 ⑥ 上腹部肿块

　　⑦ 黄疸 ⑧ 手足抽搐(chu)

　　四、并发症

　　局部并发症

　　① 胰腺及胰周组织坏死;

　　② 胰腺脓肿(2～3周);胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。

　　③ 胰腺假性囊肿(3～4周)：胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿;

　　④ 胃肠道瘘 ：胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁穿孔、坏死，形成瘘;

　　⑤ 左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血。

　　五、辅助检查

　　1.胰酶测定

　　(1)血清淀粉酶：发病后数小时(2～12小时)开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶>500U/L(somogyi法，正常值40～180)，血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。

　　(2)尿淀粉酶在发病24小时后上升，此后缓慢下降，持续1～2周。

　　(3)血清脂肪酶在发病后24～72小时升高，持续7～10天。

　　2.腹腔穿刺 对诊断困难者，可行腹腔穿刺。腹腔液淀粉酶增高有诊断意义。若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶，常提示胰腺炎较严重。

　　3.B超 是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。

　　4.CT检查 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。

　　5.其他 MRI。

　　水肿型胰腺炎胰腺肿大

　　出血坏死型胰腺炎

　　六、诊断及鉴别诊断

　　诊断(略)

　　鉴别诊断：

　　急性胰腺炎常需与：①胆石症;②消化性溃疡;③心肌梗死;④急性肠梗阻等鉴别。

　　七、治疗原则和措施

　　急性胰腺炎治疗的两大任务:

　　①寻找并去除病因;

　　②控制炎症。

　　(一)监护

　　(二)器官支持

　　1.液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。

　　2.呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度>95%。

　　3.肠功能维护 导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，减少胰液分泌。

　　4.连续性血液净化 当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化。

　　(三)减少胰液分泌

　　1.禁食 降低胰液分泌，减轻自身消化。

　　2.抑制胃酸 胃液也可促进胰液分泌，适当抑制胃酸可减少胰液量，缓解胰管内高压。

　　3.生长抑素及其类似物 补充生长抑素，或生长抑素类似物奥曲肽。

　　(四)镇痛 对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。

　　(五)急诊内镜或外科手术治疗去除病因。

　　(六)预防和抗感染。

　　(七)营养支持 对于MAP患者，在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。

　　(八)胰腺局部并发症

　　1.胰腺和胰周坏死组织继发感染 通常发生在急性胰腺炎发作2周后，继发感染的临床表现有：

　　①体温>38.5℃，白细胞>1.6×109/L。

　　②腹膜炎体征明显。

　　③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。

　　在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。

　　2.腹腔间隔室综合征 即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。

　　3.胰腺假性囊肿 <4cm的囊肿几乎均可自行吸收。>6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。

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