2020心血管内科主治医师考试心脏瓣膜病章节点：第一节

心脏瓣膜病

　　心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能异常，是一组重要的心血管疾病。

　　第一节　二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全

　　一、二尖瓣狭窄

　　(一)病因

　　我国的主要病因是风湿热，青壮年多见，其中2/3为女性。

　　(二)临床表现

　　1.症状 瓣口面积<1.5cm2时方有明显症状。

　　(1)呼吸困难：为最常见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时，随狭窄加重，最终静息时也出现呼吸困难。

　　(2)咯血：

　　①大咯血，为支气管静脉曲张破裂所致;

　　②痰中带血，肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂;

　　③粉红色泡沫状痰，急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。

　　(3)其他：咳嗽、胸痛、声嘶等。

　　2.体征

　　(1)听诊

　　①心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，伴有震颤;

　　②肺动脉高压时P2亢进;

　　③严重时由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2肋间可闻及舒张早期高调递减型吹风样杂音(Graham-Steel杂音)。

　　(2)其他 重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双颧紫红。心界扩大，心腰部膨出，呈梨形。

　　(三)辅助检查

　　1.超声心动图检查

　　是诊断二尖瓣狭窄重要的无创检查方法。

　　2. 心电图 ①二尖瓣型P波(P波增宽，常呈双峰P波)，提示左心房增大;②右心室肥厚;③心房颤动。

　　3.胸部X线检查 左房大，心脏呈梨形;晚期可见右室大、肺淤血、间质性肺水肿。

　　(四)并发症

　　1.心房颤动(房颤) 为二尖瓣狭窄最常见的心律失常。

　　2.血栓栓塞 栓塞几率为脑动脉栓塞(占2/3)>外周动脉>内脏动脉。

　　3.感染性心内膜炎 较少见。

　　4.急性肺水肿 为重度二尖瓣狭窄最严重的并发症。

　　5.肺部感染。

　　(五)治疗

　　1.一般治疗 抗风湿治疗，预防感染性心内膜炎，避免剧烈体力活动。

　　2.并发症的治疗

　　①大量咯血：应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压;

　　②急性肺水肿：同急性左心衰。

　　注意：避免使用——扩张小动脉为主，减轻后负荷的血管扩张剂，选用——扩张小静脉，减轻前负荷的硝酸酯类。

　　③心房颤动：治疗目的为控制心室率，洋地黄对二狭的肺水肿无益;

　　3.介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二狭首选方法。

　　4.人工瓣膜置换术。

　　二、二尖瓣关闭不全

　　(一)病因

　　急性二尖瓣关闭不全的主要病因是感染性心内膜炎所致的瓣叶损害或腱索断裂等。慢性二尖瓣关闭不全的主要病因是风心病(我国)、二尖瓣黏液样变性引起的二尖瓣脱垂(发达国家)。

　　(二)临床表现

　　二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部的粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导。S1减弱或消失，P2亢进，心尖部可闻及S3。

　　慢性，心界扩大，心尖搏动向左下移位，呈抬举样。

　　(三)辅助检查

　　超声心动图 多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法。

　　(四)并发症

　　1.心力衰竭。

　　2.心房颤动。

　　3.感染性心内膜炎。

　　4.体循环栓塞等。

　　(五)治疗

　　1.内科治疗

　　2.外科治疗 手术方法有瓣膜修补术和人工瓣膜置换术两种。

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