2020心血管内科主治医师考试《专业实践》章节要点：心力衰竭

心力衰竭

　　一、病因、诱因

　　(一)病因

　　1.原发性心肌损害

　　(1)缺血性心肌损害。

　　(2)心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

　　(3)心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。

　　2.心脏负荷过重

　　(1)压力负荷(后负荷)过重：见高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

　　(2)容量负荷(前负荷)过重：

　　①心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;

　　②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。

　　(二)诱因

　　1.感染 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

　　2.心律失常。

　　3.血容量等。

　　4.过度体力劳累或情绪。

　　5.治疗不当。

　　6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。

　　二、临床表现

　　左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

　　左心衰竭肺淤血

　　右心衰体循环淤血

　　注意学习误区

　　(一)左心衰竭 肺循环淤血及心排血量降低表现为主。

　　1.症状

　　(1)呼吸困难：①劳力性呼吸困难：最早出现的症状。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难。④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是最严重的形式。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血。

　　(3)乏力、疲倦、头晕、心慌。

　　(4)少尿及肾功能损害症状。

　　2.体征

　　(1)肺部湿啰音。

　　(2)心脏体征：基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

　　(3)交替脉。

　　(二)右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。

　　1.症状

　　(1)消化道症状。

　　(2)劳力性呼吸困难。

　　2.体征

　　(1)水肿：下垂性、对称性、凹陷性。

　　(2)颈静脉充盈或怒张。

　　(3)肝大、压痛。

　　(4)肝颈静脉反流征阳性。

　　(5)晚期肝硬化、黄疸、腹水。

　　(6)可有胸腔积液。

　　(7)心脏体征。

　　(三)全心衰竭

　　阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

　　三、辅助检查

　　(一)X线检查 确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。

　　(二)超声心动图 诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

　　正常LVEF值>50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

　　(三)利钠肽

　　心衰诊断、临床事件风险评估中的重要指标，临床常用BNP及NT-proBNP。已接受治疗者利钠肽水平仍高则提示预后差。

　　四、诊断及鉴别诊断

　　(一)诊断　(略)

　　(二)鉴别诊断

　　1.支气管哮喘　 血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。

　　2.肾性水肿　 晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性。

　　五、治疗

　　1.病因治疗

　　(1)病因治疗。

　　(2)消除诱因。

　　2.—般治疗

　　(1)休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷。

　　(2)控制钠盐摄入，控制液体入量。

　　3.药物治疗

　　(1)利尿剂：

　　◆噻嗪类利尿剂：

　　代表：氢氯噻嗪(双氢克尿塞)

　　主要副作用：血糖、血脂的代谢紊乱。

　　◆保钾利尿剂

　　代表：螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶。

　　主要副作用：高钾血症。

　　(2)RAAS抑制剂

　　◆血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状，改善心肌重塑，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。可作为慢性心衰的一线扩血管药物。

　　◆血管紧张素受体阻滞剂(ARB)

　　因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用 ARB。

　　◆醛固酮受体拮抗剂的应用。

　　(3)β受体拮抗剂

　　心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。

　　(4)洋地黄类药物

　　◆适应证：任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ～Ⅳ级)，心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

　　◆洋地黄中毒的表现

　　洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。

　　◆洋地黄中毒的处理

　　停药

　　补钾

　　快速性心律失常者—利多卡因或苯妥英钠。

　　电复律一般禁用，因易致心室颤动。

　　传导阻滞及缓慢性心律失常—阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。

　　(5)非洋地黄类正性肌力药

　　①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。

　　②磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。

　　(5)扩血管药物：仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

　　急性心力衰竭

　　病因

　　1.急性心肌梗死(尤其为广泛前壁心肌梗死 )等。

　　2.急性重症心肌炎。

　　3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。

　　4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。

　　5.急性容量负荷过多(输液过多过快)。

　　6.高血压血压急剧增高等。

　　临床表现

　　突发严重呼吸困难 ，呼吸频率达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰 。

　　听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音 ，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进。

　　左心衰的病理基础是肺淤血→形成肺水肿。

　　治疗

　　1.体位：端坐位 ，双腿下垂，以减少静脉回流。

　　2.吸氧：立即高流量鼻管给氧，病情特别严重者采用无创呼吸机持续加压辅助呼吸。

　　3.吗啡：吗啡3～5mg静脉注射可使患者镇静，老年患者可减量或改为肌肉注射。(老师此处参考的是第八版内科学，在人卫版考试指导中写的是吗啡2～5mg)

　　4.快速利尿：呋塞米20～40mg静脉注射。

　　5.血管扩张剂：以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。

　　6.正性肌力药

　　(1)β受体兴奋剂。

　　(2)磷酸二酯酶抑制剂。

　　(3)洋地黄类药物。

　　7.机械辅助治疗。

　　8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。

　　【鸿雁记忆技巧】

　　端坐位、腿下垂;

　　烦躁不安打吗啡;

　　强心、利尿、扩血管;

　　呼吸困难氨茶碱!

　　心源性休克

　　概论

　　指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍 而引起的临床综合征。常见的原因有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。

　　诊断标准：

　　①收缩压(SBP)≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。

　　②心排指数(CI)≤2.2L/(min·m2)。

　　③肺毛细血管楔压(PCWP)≥15mmHg。

　　④脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少<0.5ml/(kg·h)。

　　知识扩展

　　肺毛细血管楔压(肺动脉楔压)

　　反映左室充盈压，可用作判断左心室功能及其前负荷的可靠指标。

　　失血性休克：PCWP降低，提示应补充血容量。

　　心源性休克：PCWP升高，提示左心衰竭或肺水肿 。

　　治疗

　　1.病因及诱因治疗

　　心脏压塞—心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞—溶栓。

　　2.血管活性药物和正性肌力药物 的应用

　　(1)收缩血管(升压)药的应用：如多巴胺、间羟胺，不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。

　　(2)血管扩张剂的应用：可用硝普钠、硝酸酯类与上述升压药合用。

　　(3)正性肌力药物的应用：建议首选多巴酚丁胺，洋地黄类(急性心肌梗死24小时内不主张使用)。

　　3.非药物治疗

　　(1)主动脉内球囊反搏(IABP)：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。

　　(2)机械通气治疗：选气管插管和人工机械通气方式，无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。

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