2020结核病-内科主治医师单元考点：继发性肺结核

继发性肺结核

　　—、发病机制

　　结核分枝杆菌初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖 ，引起的病灶复燃 为主要发病原因(称内源性复发 )。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病(称外源性重染)。

　　本型可发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型 。

　　二、临床表现

　　1.起病缓慢，咳嗽、咳痰，可伴咯血、胸痛等症状。

　　2.常午后低热、可伴盗汗、乏力、食欲下降等。

　　3.少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现 。

　　4.肺部体征常不明显，病变广泛时可有相应体征。

　　5.干酪性肺炎 者起病常急剧，可有高热 等严重结核中毒症状。

　　6.糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核，HIV感染者肺结核发病率高。

　　三、实验室和其他检查

　　1.实验室检查

　　血常规：长期消耗可贫血。合并感染者，白细胞总数和中性粒细胞可有明显增加。

　　血沉：病变活动进展时，血沉快;

　　痰检：进展和空洞病例在痰内易查到结核菌。

　　结核菌素试验：一般为阳性或强阳性，重症免疫力低的病人亦可阴性，病情好转后转为阳性。

　　(二)X线检查

　　病变多发生于肺上叶尖后段、下叶背段、多肺段病变常见 。X线影像可呈多形态表现（可有渗出、增殖、纤维、干酪性病变），也可伴有钙化，易形成空洞， 可伴有支气管播散灶，结核球多在3cm以内，周围可有卫星病灶 ，可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

　　胸部CT扫描可发现隐蔽部位的病变，了解肺门、纵隔淋巴结情况及发现少量胸腔积液等。

　　干酪性肺炎表现为大叶范围的致密阴影 或沿支气管走行分布的小叶阴影。结核球多见于上叶尖后段，可有钙化及向心性偏心溶解和卫星灶。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　1.细菌学检查阳性是确诊的依据 。若痰菌阴性可行气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液 抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养提高阳性率。

　　2.痰菌阴性、X线表现不典型病例：行纤支镜检查对鉴别诊断常有助益;

　　必要——经纤支镜肺活检及胸透或CT引导下经胸壁肺活检可提供重要诊断依据。

　　3.典型继发性肺结核：

　　临床症状+X线表现，排除其他非结核肺部疾患+抗结核治疗有效——诊断。PPD强阳性反应，血清抗结核抗体阳性，痰或支气管肺泡灌洗液等的PCR阳性，或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断参考。

　　4.非结核分枝杆菌肺病

　　在临床表现、X线表现与肺结核相似，涂片检查也难以区别，只能依据菌种鉴别来区分。

　　5.合并证

　　常见有结核性胸膜炎、气胸、细菌感染，慢性纤维空洞患者可继发曲菌感染等。

　　需注意：与各类细菌性或非细菌性肺炎、肿瘤等相鉴别。

　　五、治疗

　　1.抗结核药物的应用原则与方案

　　附：

　　初治涂阳 ：以异烟肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(z)组合为基础的6个月短程化疗方案。

　　方案一：2HRZS（E）/4HR。

　　方案二：2H ₃ R ₃ Z ₃ S ₃ （E）/4H ₃ R _3。  

　　2.复治方案

　　方案一：2HRZS（E）/4～6HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。

　　方案二：初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。

　　方案三：慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素、卷曲霉素等，疗程以6～12个月为宜。

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