2020结核病-内科主治医师单元考点：血行播散型肺结核

血行播散型肺结核

　　一、发病机制

　　血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，播散到肺内形成的结核病。

　　分为：急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核。此型多见于儿童和青少年。

　　常发生于免疫力低下者，诱因药物或疾病引起的免疫抑制，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。

　　二、临床表现

　　1.急性

　　起病急骤，有明显的结核中毒症状。临床常为高热呈稽留热或弛张热型伴盗汗、乏力等严重中毒症状，多有咳嗽，偶可痰中带血。

　　2.亚急性及慢性

　　起病缓慢，可无明显自觉症状。临床常有长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。部分患者有咳嗽、胸痛，偶可痰中带血。

　　3.体征

　　可有浅层淋巴结肿大和肝脾大。中晚期肺内病变可融合，形成空洞，可闻及湿啰音，也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核，此时可出现相应的体征。

　　三、实验室和其他检查

　　(一)X线检查

　　1.急性

　　胸片上显示病灶常需2～3周，表现为两肺野弥漫的分布、大小、密度相近，直径1～3mm的粟粒状阴影。

　　早期胸片不能清晰显示，如作HRCT可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。

　　2.亚急性及慢性

　　粟粒大小不等，密度不均，新旧病灶不一，渗出与增殖性病灶相混杂，病灶多见于两上中肺野。

　　(二)实验室检查

　　1.急性

　　可有不同程度的贫血，有时也可出现白细胞总数减少或出现类白血病反应，血沉常增快。

　　2.痰结核杆菌

　　阳性率较低，血培养很少结核杆菌生长，抗结核抗体及结核菌素试验对诊断有参考价值。

　　3.重症及老年人结核菌素试验可阴性。

　　(三)其他检查

　　1.如出现头痛、呕吐等症状，怀疑合并结核性脑膜炎时应行腰椎穿刺和脑脊液检查，必要时做头颅CT或MRI除外脑实质病变。

　　2.支气管肺活检、浅表肿大淋巴结活检、肝穿刺活检等病理发现结核结节、干酪样坏死或涂片抗酸杆菌阳性或抗酸杆菌培养阳性可确诊。

　　3.痰菌阴性者可行纤维支气管镜下刷检或支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片或培养可提高阳性率

　　4.纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检有助于确诊。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断要点

　　1.临床症状、体征

　　(1)有结核病接触史。

　　(2)明显的结核中毒症状和相应的体征。

　　(3)PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应，在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应。

　　(4)眼底检查：急性血行播散性肺结核1/3～1/2患者有脉络膜结核，对确诊有重要意义。

　　(5)血行播散性肺结核累及骨髓时可出现贫血、血小板减少、类白血病反应、粒细胞减少等。

　　(6)常见合并肺外结核，如结核性脑膜炎、肝脾结核、腹膜炎等。

　　2.结核分枝杆菌检查 痰中找到结核杆菌是确诊的依据，急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。

　　3.典型的胸部X线表现。

　　4.支气管镜活检或淋巴结、肝穿刺活检等发现典型的结核病理改变。

　　(二)鉴别诊断

　　应注意与细支气管肺泡癌、肺孢子菌肺炎、肺真菌病、转移癌、尘肺、各种原因引起的肺间质病变、肺血吸虫病等进行鉴别。

　　五、治疗

　　1.全身治疗 急性和亚急性血行播散性肺结核是重症结核病，应给予合理的营养，注意休息。

　　2.抗结核化学治疗

　　急性和亚急性血行播散性肺结核

　　强化期：2～3个月，采用异烟肼（H），利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）；

　　巩固期：4～9个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。

　　3.肾上腺糖皮质激素

　　用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散性肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。 成人常用泼尼松每日30～40mg，小儿为每日1mg/kg，清晨顿服或分次服用，3～4周后逐渐减量，疗程8～10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收。

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