2020结核病-内科主治医师单元考点：原发性肺结核

原发性肺结核

　　一、发病机制

　　原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上典型病例呈现肺部原发灶－引流淋巴管炎－肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合 。

　　二、临床表现

　　1.长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力等 。偶有急性起病者，突然高热，历时1～3周。

　　2.咳嗽 是常见症状之一，少痰。

　　3.肿大的淋巴结 可出现压迫和刺激症状 ，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑;发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息;压迫静脉可出现胸部静脉怒张;部分患者有胸痛。

　　4.少数有结核变态反应引起的过敏表现结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

　　5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。

　　6.常见并发症

　　有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。

　　三、实验室和其他检查

　　(一)实验室检查

　　1.血沉 在疾病进展期可增高。

　　2.痰涂片抗酸染色 阳性率低。

　　3.血清结核抗体 多阳性。

　　4.痰抗酸杆菌分离、培养。

　　5.支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。

　　(二)结核菌素(简称结素)试验 多强阳性。

　　(三)影像学检查

　　肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像，或称“哑铃像”；偶表现为空洞；或表现为肺门阴影增宽，突向肺野内带。

　　(四)电子支气管镜或淋巴结活检 对原发肺结核诊断有重要意义。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.临床症状、体征

　　1)有结核病接触史。

　　2)结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。

　　3）结核菌素试验多呈强阳性反应。

　　2.结核分枝杆菌检查

　　1)痰涂片抗酸染色。

　　2)痰抗酸杆菌分离、培养。

　　3)支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。

　　3.X线检查 应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。(见前述)

　　4.电子支气管镜检查

　　1)胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。

　　2)肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值。

　　3)痰菌阴性，经电子支气管镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。

　　(二)鉴别诊断

　　与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。

　　五、治疗

　　1.全身治疗

　　结核病是慢性、全身性疾病，合理的营养，适当的休息是治疗的基础。

　　2.抗结核化学治疗 是结核病最主要的治疗方法。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。

　　3.抗结核化学治疗方案

　　常用方案：2HRZS（E）/4HR方案

　　意义：

　　4.外科治疗

　　肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。

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