2020内分泌学主治医师章节考点：甲状腺疾病

甲状腺疾病

　　甲状腺功能亢进症

　　甲状腺毒症是多种原因引起血液循环中甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症。

　　其中Graves病最常见，占80%以上。

　　一、甲状腺功能亢进症：

　　1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)

　　2.对结节性毒性甲状腺肿

　　3.甲状腺自主高功能腺瘤

　　4.碘致甲状腺功能亢进症

　　5.桥本甲亢

　　6.新生儿甲状腺功能亢进症

　　7.垂体TSH腺瘤

　　二、非甲状腺功能亢进类型：

　　1.亚急性甲状腺炎

　　2.无症状甲状腺炎

　　3.桥本甲状腺炎

　　4.产后甲状腺炎

　　5.外源甲状腺激素替代

　　6.异位甲状腺激素生产

　　Graves病(GD)是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。

　　一、病因及发病机制

　　1.遗传因素。

　　2.自身免疫因素自身免疫因素在本病起着重要作用。GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb)。TRAb具有异质性，分刺激性及抑制性两大类。其中TSH受体刺激性抗体(TSAb)是Graves病的主要病因。

　　二、临床表现

　　(一)甲状腺激素过多综合征

　　甲状腺素的主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗和热量产生;②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解;③促进人体的生长发育及组织分化。

　　1.高代谢综合征。

　　2.精神神经系统 易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁;手细震颤、肌震颤。

　　3.心血管系统 心率增快、心音亢进、脉压增大、房性期前收缩等。

　　4.消化系统 易饥多食或厌食、大便次数增多。

　　5.肌肉、骨骼系统

　　(1)近端肌群无力。重症肌无力，共存自身免疫疾患。

　　(2)低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。

　　(3)骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。

　　(4)Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。

　　6.生殖系统 月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。

　　7.造血系统 白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。

　　(二)甲状腺肿大

　　多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。

　　(三)甲状腺眼病(GO)

　　1.单纯性突眼 与交感神经兴奋性增高有关，女性突眼度≤16mm，男性突眼度≤18.6mm，可无自觉症状，仅眼征阳性，可恢复。

　　(1)vonGraefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜。

　　(2)Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮。

　　(3)Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。

　　(4)Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起。

　　2.浸润性突眼(恶性突眼) 与自身免疫有关，恢复较困难。可单独存在或与甲亢并存。女性突眼度>16mm，男性突眼度>18.6mm;可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生。

　　(四)甲状腺毒症性心脏病 无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常，在甲亢控制后心脏病情好转。

　　(五)甲亢合并周期性瘫痪 青年男性多见。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。

　　(六)甲状腺危象

　　1.诱因 感染、手术、创伤、精神刺激等。

　　2.临床表现 高热或过高热(体温≥39℃)、大汗、心动过速(140次/分以上)、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。

　　(四)甲状腺毒症性心脏病 无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常，在甲亢控制后心脏病情好转。

　　(五)甲亢合并周期性瘫痪 青年男性多见。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。

　　(六)甲状腺危象

　　1.诱因 感染、手术、创伤、精神刺激等。

　　2.临床表现 高热或过高热(体温≥39℃)、大汗、心动过速(140次/分以上)、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.甲亢诊断：①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。

　　2.GD的诊断：①甲亢诊断确立;②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实);③眼球突出和其他浸润性眼征;④胫前黏液性水肿;⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。

　　(二)鉴别诊断

　　1.甲状腺毒症原因的鉴别 主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症(例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等)的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高，而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。

　　2.嗜铬细胞瘤 有高代谢症状，甲状腺功能正常，甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。

　　3.神经症 有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，甲状腺功能正常，无突眼。

　　4.甲亢的原因鉴别 伴浸润性眼征、TRAb和(或)TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：

　　(1)GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强;

　　(2)多结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布。

　　(3)甲状腺自主性功能性腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现肿瘤。

　　五、治疗方法及其适应证

　　(一)抗甲状腺药物

　　甲亢的基础治疗。不产生永久性甲低。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)。咪唑类有甲巯咪唑(MMI)及卡比马唑(CMZ)。

　　两药比较：MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6个小时，可以每天单次使用;PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证6～8小时给药一次。

　　1.作用机制

　　(1)抑制甲状腺过氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻断甲状腺激素合成。

　　(2)免疫抑制作用，使TSAb降低。

　　(3)PTU可抑制5'脱碘酶，使T4转变T3减少。

　　2.适应证 轻、中度病情;甲状腺轻、中度肿大;妊娠、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术;手术前和131I治疗前;术后复发及不适宜放射性碘治疗者。

　　3.剂量与疗程 ①初治期：MMI 10～20mg，每天1次口服;PTU每次50～150mg，每日2～3次口服。每4周复查血清甲状腺激素水平一次。②减量期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。③维持期：MMI 5～10mg/d，PTU 50～100mg/d，维持治疗1～1.5年，每2个月复查甲状腺激素。

　　停药指征：①甲亢症状完全缓解、甲状腺肿缩小、局部杂音消失。②所需抗甲状腺药物维持剂量很小。③TSAb转阴。

　　4.药物副作用

　　(1)粒细胞缺乏症：多发生于用药2～3个月以内，也可见于量过程中。停药指征：外周血白细胞低于3.0×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L。

　　(2)肝脏损害：药物中毒性肝炎、肝坏死;胆汁淤积性黄疸等，严重时需停药。

　　(3)严重皮疹、血管炎等也应停药。

　　(二)131I治疗

　　131I治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。

　　1.适应证 ①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;②ATD治疗失败或过敏;③甲亢手术后复发;④甲亢合并心脏病;⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;⑥甲亢合并肝肾等脏器功能损害;⑦拒绝手术或有手术禁忌证;⑧浸润性突眼。

　　2.禁忌证 妊娠和哺乳期女性。

　　3.并发症 ①甲状腺功能减退;②放射性甲状腺炎;③诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的严重甲亢患者;④加重活动性GO。

　　(三)手术治疗

　　1.适应证 ①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著，有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变;⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。

　　2.禁忌证 ①伴严重Graves眼病;②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术;③妊娠初3个月和第6个月以后。

　　(四)甲亢合并周期性瘫痪的治疗

　　根治性治疗甲亢。依据发作时症状轻重采用口服或静脉补钾，避免诱因。

　　(五)甲状腺眼病的治疗

　　1.一般治疗 戒烟、高枕、眼罩、墨镜、局部眼药等。

　　2.活动性GO 静脉途径给药的治疗效果优于口服给药。常用的方法是甲泼尼龙500～1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗。

　　3.球后外照射 与糖皮质激素联合可以增加疗效。

　　4.球后或垂体放射治疗、眶减压术 以上措施无效时可使用。

　　(六)甲状腺危象防治

　　1.对因治疗。

　　2.抑制甲状腺激素合成 首选PTU 500～1000mg。

　　3.抑制甲状腺激素释放 服PTU 1小时后加用复方碘口服溶液5滴、6小时一次。

　　4.盐酸普萘洛尔60～80mg/d。每4小时一次。

　　5.氢化可的松300mg首次静滴。

　　6.治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换。

　　7.降温、对症治疗 高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。

　　甲亢重点总结

　　1.临床表现

　　(1)高代谢：怕热、多汗

　　(2)低血钾;阳痿;月经少、不孕

　　2.检查

　　(1)FT3FT4(游离)。能直接反应甲状腺功能状态

　　(2)T3活性高，起主要生理作用

　　(3)TSH最敏感

　　3.治疗方法及其适应证

　　(1)抗甲状腺药物 甲亢的基础治疗。首选丙硫氧嘧啶(PTU)。药物副作用是粒细胞缺乏症，停药指征：外周血白细胞低于3.0×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L。

　　(2)131I治疗 131I治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。妊娠和哺乳期女性禁用。

　　(3)甲状腺危象防治：首选PTU 500～1000mg。

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