2020年妇产科主治医师考试知识点：压力性尿失禁

　　压力性尿失禁

　　压力性尿失禁——指腹压突然增加导致的尿液不自主流出。

　　不是——由逼尿肌收缩压所引起(急迫性尿失禁)

　　不是——由膀胱壁对尿液的张力压所引起(满溢性尿失禁)

　　其特点是——正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。

　　女性压力性尿失禁是中老年妇女的常见疾患，国际控尿学会(ICS)将其定义为：构成社会和卫生问题，且客观上能被证实的不自主的尿液流出。2006年中国流行病学调查显示，压力性尿失禁在成年女性的发生率为18.9%。

　　【病因-病理】

　　病因：

　　90%以上——为解剖型压力性尿失禁——为盆底组织松弛引起。

　　不足10%——为尿道内括约肌障碍型——为先天发育异常所致。

　　病理：

　　盆底支持结构缺损——使膀胱颈/近端尿道脱出于盆底外。

　　主要病理生理变化——当腹压增加时，尿道膀胱后角消失。

　　【临床表现】

　　——几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。

　　腹压增加下不自主溢尿——是最典型的症状;

　　尿急、尿频、急迫性尿失禁、排尿后膀胱区胀满感——亦是常见症状;

　　80%的压力性尿失禁——伴有阴道膨出。

　　【分度】

　　主观分度——临床常用：

　　Ⅰ级尿失禁：只有发生在剧烈压力下，如咳嗽、打喷嚏或慢跑;

　　Ⅱ级尿失禁：发生在中度压力下，如快速运动或上下楼梯;

　　Ⅲ级尿失禁：发生在轻度压力下，如站立时，但患者在仰卧位时可控制尿液。

　　客观分度——尿垫试验

　　即：通过规定的动作，测定患者溢尿的尿量，用以评价患者尿失禁的严重程度。

　　▲注意：

　　试验结束后，询问患者有无尿急和急迫性尿失禁——如果有，该结果不作为评价压力性尿失禁严重程度的评估参数，应重新进行试验。

　　排尿日记

　　可了解尿失禁的频率和严重程度——记录1～7d。

　　记录内容：

　　1)每次排尿时间和每次排尿量

　　2)同时记录每次饮水时间和饮水量

　　3)有无尿失禁以及尿失禁前后伴随症状(有无尿频尿急)

　　4)患者每日的活动情况

　　【诊断】以病人的症状为主要依据。

　　辅助检查：压力试验

　　指压试验

　　棉签试验

　　尿动力学检查

　　尿道膀胱镜检查和超声检查可辅助诊断。

　　1.压力试验：

　　方法：

　　患者膀胱充盈时，取膀胱截石位;

　　嘱患者咳嗽的同时，医师观察尿道口;

　　如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立时重复压力试验。

　　结果：

　　如果每次咳嗽时均伴随尿液不自主溢出，则可提示SUI。

　　2.指压试验(膀胱颈抬举试验)：

　　方法：

　　检查者把中、食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上方抬高膀胱颈，再行诱发压力试验。

　　结果：

　　如果压力性尿失禁现象消失，则为阳性。

　　3.棉签试验：

　　方法：

　　病人仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处;

　　分别测量病人在静息时及Valsalva动作(紧闭声门屏气)时棉签棒与地面形成的角度。

　　结果：

　　该角度差小于15°为良好结果——说明有良好的解剖学支持。

　　角度大于30°——说明解剖学支持薄弱;

　　15°~30°时——结果不能确定。

　　4.尿动力学试验：

　　方法：

　　包括膀胱内压测定和尿流率测定。

　　结果：

　　膀胱内压测定——可区别患者是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI而引起的尿失禁。

　　尿流率测定——可了解膀胱排尿速度和排空能力。

　　尿动力学试验

　　——可有效鉴别

　　急迫性尿失禁与压力性尿失禁

　　【治疗】

　　(一)非手术治疗：30%~60%的患者经非手术治疗能改善症状，并治愈轻度的压力性尿失禁。

　　盆底肌肉锻炼

　　盆底电刺激

　　膀胱训练

　　a-肾上腺素能激动剂

　　阴道局部雌激素治疗

　　盆底肌肉训练方法：

　　做缩紧肛门阴道的动作

　　每次收紧不少于3s——放松

　　连续做15~30min

　　每日进行2~3次;或每天做150~200次

　　6~8周为一个疗程

　　4~6周患者有改善

　　3个月效果明显

　　雌激素：使尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增厚，增强尿道的闭合压和尿道长度，从而加强尿道的封闭机制。

　　α-肾上腺受体激动剂：使尿道括约肌收缩，有利于控尿。

　　(二)手术治疗：

　　目的：恢复控尿，同时避免发生严重并发症。

　　手术方式：

　　(1)阴道前壁修补术(Kelly手术)——大浪淘沙已成昨

　　(2)耻骨后膀胱尿道悬吊术——称霸江湖几十年

　　(3)阴道无张力尿道中段悬吊带术——一线手术治疗方法

　　耻骨后膀胱尿道悬吊术

　　手术适应证：

　　——解剖型压力性尿失禁。

　　手术原理：

　　提高膀胱尿道连接处的角度。

　　手术方法：

　　经腹膜外，缝合膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜

　　——缝至耻骨联合(Marshall-Marchetti-Krantz手术)

　　——缝至Cooper韧带(Bruch手术)

　　耻骨后膀胱尿道悬吊术

　　阴道无张力尿道中段悬吊带术(TVT)——一线手术

　　手术适应证：

　　——解剖型压力性尿失禁

　　——尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁

　　——合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁

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