2020年妇产科主治医师考试知识点：盆腔器官脱垂

　　一、盆腔器官脱垂(POP)

　　【定义】

　　【病因】

　　维持子宫正常位置的因素

　　①子宫韧带

　　②骨盆底肌肉和筋膜的支托。

　　√妊娠、分娩损伤：为最常见病因。

　　如：手术助产、第二产程延长、多次分娩、分娩后过早体力劳动等。

　　√衰老：随着年龄的增长，特别是绝经后出现的支持结构的萎缩，在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。

　　√长期增加腹压：如便秘、长期慢性咳嗽、肥胖、持续负重

　　√医源性原因：包括没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。

　　【临床表现】

　　(一)症状

　　▼轻症患者——一般无症状。

　　▼重度脱垂——有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。

　　▼阴道前壁膨出——常伴有尿频、排尿困难、残余尿增加，部分患者可发生压力性尿失禁，但随着膨出的加重，其压力性尿失禁症状可消失，甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿，易并发尿路感染。

　　▼阴道后壁膨出——常表现为便秘，甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。

　　阴道后壁膨出

　　——常表现为便秘

　　——甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。

　　▼其他并发症状

　　1)溃疡：因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡，甚至出血。

　　2)溃疡感染：则有脓性分泌物渗出。

　　(二)体征

　　看见。。。

　　(二)体征

　　看见。。。

　　摸到。。。

　　膀胱膨出——在导尿时可在膨出物内触及导尿管

　　直肠膨出——肛诊手指的指端可进入阴道凸出的盲袋内

　　【诊断】

　　根据病史和检查不难确诊。

　　妇科检查：

　　1.判断脱垂的分度;

　　2.有无会阴撕裂及撕裂的程度;

　　3.还应判断有无张力性尿失禁。

　　【鉴别诊断】

　　子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：

　　●阴道壁囊肿

　　●子宫内翻

　　●子宫黏膜下肌瘤

　　●宫颈肌瘤

　　●宫颈延长

　　【分度】

　　要求：

　　●分度方法——手术前后用同一种分度方法即可;

　　●体位——以患者平卧用力向下屏气，脱垂物的最低点为诊断标准;

　　●参照物——为处女膜

　　阴道前壁膨出——中国传统分度为3度：

　　I度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内;

　　Ⅱ度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外;

　　Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外。

　　阴道后壁膨出——中国传统分度为3度：

　　I度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内;

　　Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口;

　　Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外。

　　子宫脱垂的临床分度：

　　Ⅰ度轻型：宫颈外口距离处女膜缘<4cm，未达处女膜缘;

　　重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。

　　Ⅱ度轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内;

　　重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。

　　Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。

　　【POP-Q脏器脱垂定量分期】

　　目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)。

　　▼方法——“六点三线”

　　▼结果——分为5期

　　▼POP-Q分期方法——分为5期

　　0期：无脱垂。

　　Ⅰ期：脱垂的最远部分在处女膜之上>1cm

　　(即量化值<-1cm)

　　Ⅱ期：脱垂最远的部分达到处女膜上<1cm

　　(即量化值>-1cm但<+1cm)

　　Ⅲ期：脱垂最远的部分在处女膜平面>1cm，但少于阴道总长度-2cm

　　(即量化值>+1cm)

　　Ⅳ期：下生殖器完全外翻

　　(脱垂最远的部分至少为阴道全长的数值)

　　▼POP-Q分期——“六点三线”

　　POP-Q以处女膜为参照(O点)

　　在向下用力屏气时测量各指示点

　　以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D)

　　以这6点相对于处女膜的位置变化为尺度，对脱垂作出量化

　　——指示点位于处女膜缘内侧记负数

　　——指示点位于处女膜缘外侧记正数

　　同时记录阴道总长度(TVL)

　　同时记录阴裂的长度(gh)

　　同时记录会阴体长度(pb)

　　“九宫格”

阴道前壁Aa cm	阴道前壁Ba cm	宫颈或阴道顶端C cm
阴裂的长度gh cm	会阴体长度pb cm	阴道总长度TVL cm
阴道后壁Ap cm	阴道后壁Bp cm	后穹窿D cm

　　阴道前壁的测量点：Aa和Ba。

　　Aa点——为位于阴道前壁中线距处女膜3cm处，此点相对于处女膜的范围从-3cm至+3cm;

　　Ba点——为阴道顶端或前穹隆至Aa点之间，阴道前壁上段的最远点(脱垂最为明显的点)，规定在无脱垂的情况下Ba点为-3cm。

　　在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点为+TVL。

　　阴道后壁的测量点：Ap和Bp。

　　Ap点——为位于阴道后壁中线距处女膜3cm处，规定Ap点相对于处女膜的测量范围为-3cm至+3cm;

　　Bp点——为从阴道后穹隆或阴道顶端至Ap点的阴道后壁上段的最远点(脱垂最为明显的点)，规定在无脱垂的情况下Bp点为-3cm。

　　在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点为+TVL。

　　宫颈或阴道顶端测量点：C和D。

　　C点——为宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端。范围在-TVL～+TVL之间。

　　D点——为有宫颈时的后穹隆的位置，代表子宫骶骨韧带附着于宫颈后壁的水平。范围：在-TVL～+TVL之间。

　　注意：D点可将骶主韧带悬吊功能丧失与宫颈延长鉴别，当宫颈缺如时可不测量D点。

　　宫颈延长——C值减小、D值不变;

　　骶主韧带悬吊功能丧失——C值、D值均减小。

　　三条线分别为：

　　阴道全长(TVL)：阴道总长度。

　　阴裂的长度(gh)：为从尿道外口中点至处女膜后缘的中线距离。

　　会阴体长度(pb)：为从阴裂的后端边缘至肛门口中点距离。

　　除以上解剖学分期，还应建立一套标准有效的描述性功能症状的程度分级，手术前后分别询问患者泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等，评估上述症状的严重程度及对生活质量的影响。才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。

　　推荐应用经中文验证过的问卷：

　　盆底功能影响问卷简表(PFIQ-7)

　　盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(PISQ-12)

　　【治疗】

　　治疗原则：安全、有效、简单、个体化

　　(一)非手术治疗

　　——对于所有POP患者都是应该首先推荐的一线治疗方法。

　　(1)盆底肌肉锻炼和物理疗法

　　(2)子宫托

　　(3)中药和针灸

　　▼盆底肌肉训练(凯格尔运动KegelExercises)：

　　指有意识得针对盆底的肌肉进行有规律的收缩和舒张训练，以加强盆底肌肉支持作用。

　　目前，也可采取声音、电信号等方式，对训练的有效性进行生物反馈，加强盆底肌肉训练的有效性。

　　▼子宫托：

　　1.作用支持子宫和阴道壁

　　2.禁忌证

　　1)重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩

　　2)局部炎症、溃疡

　　3)经期

　　3.注意事项

　　1)子宫托大小应适宜

　　2)每晚睡前取出，洗净，消毒，次晨再放入

　　3)定期复查

　　(二)手术治疗

　　手术指征：

　　对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。

　　手术原则：

　　根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。

　　手术的主要目的

　　缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。

　　手术方法：

　　(1)阴道封闭术、或称纵隔形成术(LeFort手术)：

　　手术方案：将阴道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣，然后将前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道，术后失去性交功能。

　　适应证：仅适用于无性生活要求者、年老体弱不能耐受较大手术，且子宫无恶变可疑者。

　　(2)盆底重建术：主要针对中盆腔的建设

　　Ⅰ.自身组织修复重建手术：

　　①阴道前后壁修补术——主要针对筋膜修补，为Ⅱ水平重建;

　　②骶棘韧带缝合固定术——通过对顶端悬吊骶棘韧带进行Ⅰ水平重建;

　　③宫骶韧带悬吊术——通过自身宫骶韧带缩短缝合达到顶端悬吊，Ⅰ水平重建目的。

　　Ⅱ.经腹或腹腔镜阴道/子宫骶骨固定术

　　——通过将顶端悬吊于骶骨前纵韧带达到Ⅰ水平重建。

　　Ⅲ.经阴道网片置入手术

　　——顶端植入吊带悬吊至骶棘韧带水平达到Ⅰ水平重建，阴道前后壁植入网片达Ⅱ水平筋膜重建。

　　Ⅳ.对于年轻宫颈延长子宫脱垂脱垂患者可行曼氏手术(Manchester手术)

　　——包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。

　　(3)阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：

　　适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂，且年龄较大、无需生育要求者。

　　▼注意：在将子宫切除后，应将双侧切断的主韧带、宫骶韧带和圆韧带残端分别相互贯穿缝合，以加强盆底的支托功能。

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