2020年妇产科主治医师《生殖内分泌疾病》章节知识点：闭经

闭经

　　闭经 (1)病因

　　(2)分类

　　(3)闭经部位的诊断步骤

　　(4)治疗 掌握②①③③

　　正常月经的建立和维持有赖于：

　　●下丘脑-垂体-卵巢轴 的激素调节;

　　●子宫内膜对性激素的周期性反应;

　　●下生殖道的通畅性;

　　——其中任何一个环节发生障碍，均可导致闭经。

　　【分类】

　　◇原发性闭经：

　　·超过16岁——女性第二性征已发育仍无月经来潮者;

　　·超过14岁——尚无女性第二性征发育者;

　　◇继发性闭经：

　　以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月 者，或按自身原来月经周期计算停经3个周期 以上者;

　　——发病原因以下丘脑最常见。

　　◆原发性闭经常见原因——遗传学原因或先天发育缺陷。

　　一、第二性征存在的原发性闭经

　　1.米勒管发育不全综合征(MRKH综合征)——始基子宫、无子宫、无阴道

　　2.雄激素不敏感综合征——为男性假两性畸形

　　3.对抗性卵巢综合征——又称卵巢不敏感综合征

　　4.生殖道闭锁

　　5.真两性畸形

　　二、第二性征缺乏的原发性闭经

　　1.低促性腺激素性腺功能减退

　　——下丘脑、垂体促性腺激素不足。如：体质性青春期发育延迟

　　——嗅觉缺失综合征

　　2.高促性腺激素性腺功能减退

　　——特纳综合征(Turnerˊs syndrome)

　　——46，XX单纯性性腺发育不全

　　——46，XY单纯性性腺发育不全(Swyer综合征)

　　◆ 继发性闭经常见原因：

　　1.下丘脑性闭经

　　2.垂体性闭经

　　3.卵巢性闭经

　　4.子宫性闭经

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　　1.下丘脑性闭经（GnRH↓）：

　　——最常见，功能性原因为主。

　　如：

　　①精神应激性——阿片肽增加

　　②体重下降和神经性厌食

　　③运动性闭经——体脂减少

　　④药物性闭经

　　⑤颅咽管瘤

　　2.垂体性闭经（FSH/LH低下）

　　●Sheehan综合征;

　　●垂体肿瘤：

　　●闭经泌乳综合征。

　　3.卵巢性闭经：

　　●卵巢早衰(POF)

　　●卵巢功能性肿瘤

　　●多囊卵巢综合征

　　早发性卵巢功能不全(P0I)——是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退。

　　主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素升高(FSH>25IU/L)、雌激素缺乏。

　　4.子宫性闭经：

　　●子宫内膜损伤

　　●Asherman综合征

　　●子宫切除

　　Asherman综合征——为子宫性闭经最常见原因。

　　多因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经。

　　5.其他原因导致的闭经：

　　●甲状腺功能亢进;

　　●肾上腺皮质亢进或肿瘤。

　　【诊断】

　　一、功能试验

　　二、激素测定

　　三、影像学检查

　　四、宫腔镜、腹腔镜检查

　　五、其它

　　【诊断步骤】

　　第一步：孕激素试验：阳性(出血)→Ⅰ度闭经;

　　阴性(不出血)→雌、孕激素序贯试验

　　第二步：雌、孕激素序贯试验：阴性(不出血)→子宫性闭经;

　　阳性(出血)→Ⅱ度闭经;

　　第三步：FSH、LH水平测定：

　　第四步：垂体兴奋试验：

　　第一步：孕激素试验：阳性→Ⅰ度闭经;

　　阴性→雌、孕激素序贯试验

　　第二步：雌、孕激素序贯试验：阴性→子宫性闭经;

　　阳性→Ⅱ度闭经;

　　第三步：FSH、LH水平测定：升高→卵巢性闭经;

　　降低→垂体兴奋试验;

　　第四步：垂体兴奋试验：

　　第一步：孕激素试验：阳性→Ⅰ度闭经;

　　阴性→雌、孕激素序贯试验

　　第二步：雌、孕激素序贯试验：阴性→子宫性闭经;

　　阳性→Ⅱ度闭经;

　　第三步：FSH、LH水平测定：升高→卵巢性闭经;

　　不升高→垂体兴奋试验;

　　第四步：垂体兴奋试验：阴性(LH不增高)→垂体性闭经;

　　阳性(LH增高)→下丘脑性闭经。

　　孕阳出血是1度，有雌无孕而闭经;

　　雌孕出血是2度，无雌无孕而闭经;

　　雌孕阴性不出血，子宫罢工闹闭经;

　　卵巢偷懒垂体促，垂体使劲泌促素;

　　卵巢勤恳工作好，垂体促素分泌少;

　　人工促垂垂兴奋，垂体宝宝状态好;

　　垂体宝宝状态好，就是丘脑没领导;

　　人工促垂垂不好，垂体宝宝有烦恼;

　　——原创，哈哈!

　　(一)药物撤退试验：

　　1.孕激素试验：

　　是评估内源性雌激素水平的简单而快速的方法。

　　1.孕激素试验：

　　2.雌孕激素序贯试验：

　　(二)垂体功能检查：

　　——当患者体内雌激素水平低落，为确定原发病因是在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查：

　　1.血清催乳激素及垂体促性腺激素测定：

　　——即：血PRL、FSH、LH放射免疫测定。

　　2.垂体兴奋试验(GnRH刺激试验)：

　　——了解垂体对GnRH的反应性。

　　1.血PRL、FSH、LH放射免疫测定

　　(2)垂体兴奋试验：了解垂体对GnRH的反应性。

　　【治疗】对因治疗。

　　(一)全身治疗：

　　应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重。

　　若闭经受应激或精神因素影响，则应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。

　　过度减肥引起体重急剧下降和营养缺乏会导致闭经。

　　(二)病因治疗：

　　①内膜结核：要给抗结核治疗、加强营养、充分休息，月经量稀少者可同时给雌、孕激素序贯疗法，使残存的内膜生长。

　　②先天性卵巢发育不全者：给性激素序贯替代治疗。

　　③高催乳素闭经溢乳综合征：给溴隐亭治疗。

　　④刮宫或人流术后宫腔粘连所致闭经：分离粘连术。

　　⑤卵巢或垂体肿瘤应酌情手术治疗。

　　(三)性激素补充治疗：

　　1.目的：

　　①维持女性身体及生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等;

　　②促进和维持第二性征和月经。

　　2.治疗方案：

　　①雌激素补充治疗——适用于无子宫者。

　　②雌、孕激素人工周期疗法——适用于有子宫者。

　　③孕激素疗法——适用于体内有一定水平内源性雌激素的Ⅰ度闭经患者。可于月经后半程口服醋酸甲羟孕酮6～10mg/d。

　　(四)诱发排卵：

　　1.适应证：

　　——卵巢仍有功能并且要求生育者。

　　2.促排卵药物：

　　(1)枸橼酸氯米芬(CC)——促泡长!首选

　　(2)尿促性素(hMG)——促泡长!

　　(3)绒促性素(hCG)——促泡排!

　　(1)枸橼酸氯米芬(CC)——促泡长!首选

　　①适应证：适用于体内有一定水平雌激素的无排卵患者。

　　②机制：阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈抑制。

　　③方法：于出血第5日起，每日50～150mg，连续5日。

　　一般连用3个月，不宜长期应用。

　　④注意：若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。

　　不良反应：黄体功能不足、对宫颈黏液的抗雌激素影响、

　　黄素化未破裂综合征(LUFS)、卵质量欠佳。

　　(2)促性腺激素

　　①适用于：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。

　　②制剂：

　　③方案：常用hMG或FSH和hCG联合用药促排卵。

　　于撤药性出血第3～5日开始。

　　hMG或FSH每日剂量75～150U。

　　卵巢无反应，每隔7～14日增加半支(37.5IU)，直到B超下见优势卵泡，最大225IU/d。

　　待优势卵泡达成熟标准时，再使用hCG5000～10000U促排卵。

　　注射后2日内性交。

　　④并发症：

　　多胎妊娠

　　卵巢过度刺激综合征(OHSS)

　　OHSS——多个卵泡发育、雌激素水平过高、颗粒细胞黄素化，引起全身血流动力学变化。

　　OHSS主要病理改变：全身血管通透性增加，

　　血液中水分进入体腔。

　　OHSS临床表现：腹、胸腔积液;

　　血液浓缩、血栓形成;

　　严重者可死亡。

　　OHSS治疗：增加血浆胶体渗透压(扩容)为主，

　　防止血栓形成为辅。

　　注意卵巢过度刺激综合征

　　(五)高催乳激素血症伴垂体肿瘤治疗

　　①本病特点：

　　1.催乳激素升高

　　2.促性腺激素明显降低

　　3.雌激素明显降低

　　②用药：

　　抗催乳激素类药物，以溴隐亭为主。

　　③溴隐亭机理：作用于下丘脑和垂体。

　　刺激催乳素抑制因子，抑制催乳激素合成与分泌。

　　并能抑制垂体肿瘤的生长。

　　④服药方法：

　　单纯高PRL血症患者——每日2.5～5mg，一般在服药的第5～6周能使月经恢复。

　　垂体催乳素瘤患者——每日5～7.5mg，敏感者在服药3个月后肿瘤明显缩小，较少采用手术。

　　⑤注意：用药期间监测血催乳激素浓度，以决定药量

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