2020年妇产科主治医师《生殖内分泌疾病》章节知识点：功血第三节

　　第三节　有排卵性异常子宫出血

　　一、黄体功能不足

　　二、子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)

　　三、子宫内膜局部异常所致异常子宫出血(AUB-E)

　　【病理生理】

　　◆有排卵→有黄体→有孕激素…

　　◆黄体有毛病了!

　　【病理】

　　(一)黄体功能不全子宫内膜形态

　　》表现为：分泌期内膜，但腺体分泌不良，间质水肿不明显;

　　》或腺体与间质发育不同步;

　　》内膜活检，分泌反应落后2日。

　　(二)子宫内膜不规则剥脱(黄体萎缩不全)子宫内膜形态

　　》正常月经第3～4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落;

　　》黄体萎缩不全时，月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜;

　　》常表现为混合性子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及增生期子宫内膜混合共存。

　　【发病机制】

　　(一)黄体功能不足机制

　　足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全发育的必要前提。

　　(二)子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)的机制

　　√ 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱

　　√ 溶黄体机制失常

　　【临床表现及诊断】

　　(一)黄体功能不足(黄体早死!月经早来!)

　　◇ 临床表现——周期缩短，月经频发

　　◇ 基础体温——双相，但高温相小于11日

　　◇ 影响：不易受孕或孕早期流产

　　◇ 确诊：诊断性刮宫：

　　月经来潮第一日刮宫见“分泌反应落后至少2日”

　　(二)子宫内膜不规则脱落(黄体该死不死!经期延长)

　　◇临床表现——周期正常，但经期延长(9～10天);

　　◇基础体温——双相，但下降缓慢。

　　◇影响：经期长，出血量多;

　　◇确诊：诊断性刮宫：

　　月经期第5～7日刮宫，仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。

　　◇ 确诊：诊断性刮宫

　　【治疗】

　　(一)黄体功能不足

　　1.黄体功能刺激疗法 -肌注hCG

　　◎原理：hCG有类似LH的作用，可用来促进和支持黄体功能

　　◎方法：基础体温上升后开始，隔日肌注hCG 1000～2000U，共5次

　　◎效果：可使血浆孕酮水平明显上升，随之恢复正常月经周期

　　2.黄体功能补充疗法 -肌注黄体酮

　　◎作用：补充黄体酮不足

　　◎方法：自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14天

　　3.促进卵泡发育

　　◎原理：针对病因

　　◎方法：

　　①卵泡期使用低剂量雌激素：

　　月经第5日起，每日口服妊马雌酮0.625mg或戊酸雌二醇1mg，连续5～7日;

　　②氯米芬：月经第3～5日每日口服氯米芬50mg，连服5日。

　　4.促进月经中期LH峰的形成

　　◎作用：不使黄体过早衰退

　　◎方法：当卵泡成熟后，给予绒促性素5000～10000U，一次或分两次肌注。

　　5.口服避孕药

　　尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用3～6个周期。

　　(二)子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)

　　1.孕激素疗法 -肌注黄体酮

　　◎作用：对LH分泌起负反馈作用，使黄体及时萎缩。

　　◎方法：

　　①排卵后第1～2日或下次月经前10～14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连服10日。

　　②有生育要求者肌内注射黄体酮注射液。

　　③无生育要求者也可口服单相口服避孕药

　　2.绒毛膜促性腺激素疗法

　　-肌注大剂量hCG

　　◎作用：hCG促进黄体功能

　　◎方法：同黄体功能不足

　　3.口服避孕药

　　抑制排卵，控制周期。

　　※排卵型功血——对比记忆

　　※刮宫时间选择：诊断目的不同，刮宫时间不同

　　1)诊断是否排卵，或黄体功能如何：

　　——应在经前期或月经来潮6小时内刮宫

　　(有无分泌期→有无排卵;根据分泌好坏→判断黄体功能);

　　2)怀疑子宫内膜不规则脱落：

　　——月经第5～7天诊刮(如仍然有分泌期，提示黄体萎缩不全);

　　3)为尽快减少大量出血、排除不全流产、内膜癌等：

　　——可随时刮宫(止血+送病理);

　　---正常卵巢周期与月经周期 ---

　　子宫内膜局部异常所致异常子宫出血(AUB-E)

　　(一)月经过多

　　【临床表现及诊断】

　　◇临床表现——周期规则、经期正常、但经量增多>80ml。

　　◇妇科检查——无器质性病变;

　　◇子宫内膜活检——无特殊病变;

　　◇血清基础性激素测定——结果正常。

　　【发病机制】

　　机制复杂：

　　(1)子宫内膜纤溶酶——活性过高

　　(2)前列腺素血管舒缩因子——比例失调

　　(3)分泌晚期子宫内膜——ER、PR高于正常

　　【治疗】

　　1.止血药 氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K等;

　　2.宫内孕激素释放系统 宫腔释放左炔诺孕酮20μg/d，有效期5年。

　　优势：副作用小。

　　缺点：最初6个月可有突破性出血。

　　3.孕激素内膜萎缩法

　　4.复方短效口服避孕药

　　(二)围排卵期出血

　　【发病机制】原因不明，可能与排卵后激素水平波动有关。

　　【临床表现及诊断】

　　◇出血期≤7日，多数1～3日;

　　◇血停数日后又出血，量少，时有时无。

　　【治疗】

　　◇可用复方短效口服避孕药——抑制排卵、控制周期。

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