2020年妇产科主治医师《生殖内分泌疾病》章节知识点：功血第二节

　　第二节　无排卵性异常子宫出血(AUB-O)

　　【病因】

　　◇青春期——垂体不给力

　　FSH低，卵泡长不熟→不排卵;

　　LH无高峰，所以→不排卵。

　　◇绝经过渡期——卵巢不给力

　　卵巢耗竭，卵泡质量低下，长不熟→不排卵;

　　但是，E低下，通过负反馈→致FSH升高。

　　【病理生理】---回忆：正常卵巢周期与月经周期 ---

　　■无排卵性异常子宫出血

　　另外，无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。

　　主要表现为：

　　① 组织脆性增加

　　② 子宫内膜脱落不完全

　　③ 血管结构与功能异常：

　　→　子宫内膜破裂的毛细血管密度增加;

　　→　小血管收缩不力造成流血时间延长，流血量增多;

　　→　子宫内膜纤溶亢进;

　　→　子宫内膜PGE2含量高于PGF2a，血管易于扩张，出血增加。

　　【子宫内膜病理变化】

　　子宫内膜增生症：

　　(1)单纯型增生：

　　外观：如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。

　　镜下：腺体数量增多，腺腔囊性扩大，大小不一，可形成假复层，无分泌表现。间质也有增生，将腺体分开。

　　——发展为子宫内膜癌的几率仅为1%。

　　(2)复杂型增生：

　　子宫内膜腺体高度增生，腺体数量明显增多，出现腺体背靠背现象，间质明显减少。

　　腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大，深染，有核分裂象，但无细胞异形性。

　　——约3%可发展为子宫内膜癌。

　　只有腺体→增生

　　间质→减少

　　(3)不典型增生：

　　子宫内膜增生伴有细胞不典型。

　　镜下：管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型(包括细胞核增大、多形性、圆形、极性丧失和核仁)，病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。

　　——发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。

　　腺上皮细胞→有异形性

　　小结：

　　※　单纯性增生：腺体+间质→都增生

　　※　复杂性增生：只有腺体→增生

　　※　不典型增生：腺上皮细胞→有异形性

　　【例题】

　　下面哪项不是无排卵型异常子宫出血的特点

　　A.好发于更年期和青春期

　　B.基础体温单相

　　C.阴道涂片示中、高度雌激素影响

　　D.内分泌测定示FSH持续低水平，LH无高峰形成，雌激素水平不稳定，无孕激素

　　E.内膜病理示分泌不良

　　『正确答案』E

　　【例题】

　　高水平雌激素突破性出血典型的表现是

　　A.停经后出血，同月经

　　B.阴道淋漓出血

　　C.经前淋漓

　　D.经前经后淋漓

　　E.停经后大量出血

　　『正确答案』E

　　【临床表现】

　　■主要表现为——不规则子宫出血!

　　▲不规则出血

　　——周期、经期、经量都不正常。

　　完全没有了周期性!

　　√多数不排卵女性表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经;出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。

　　√但少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称“无排卵月经”

　　【例题】无排卵性异常子宫出血的临床表现不包括

　　A.月经周期紊乱

　　B.出血期下腹部疼痛

　　C.出血量时多时少

　　D.停经后较多量阴道流血

　　E.经期长短不一

　　『正确答案』B

　　【诊断】

　　3.辅助检查

　　第一组：排除其它原因

　　(1)全血细胞计数、凝血功能检查。

　　(2)尿妊娠试验或血hCG检测：除外妊娠相关疾病。

　　(3)超声检查：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。

　　第二组：判定无排卵

　　(4)基础体温测定：呈单相型提示无排卵。

　　(5)宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶，提示无排卵。

　　(6)激素测定：测定下次月经前5~9日(相当于黄体中期)血孕酮水平估计有无排卵，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵。

　　另：应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平——以了解无排卵的病因。

　　第三组：病理学检查，确诊

　　(7)刮宫(D&C)或子宫内膜活组织检查

　　(8)宫腔镜检查：直视下活检的诊断准确率显著高于盲取。

　　诊断性刮宫或宫腔镜下活检——最到位/最给力!

　　*适应证：年龄>35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素患者。

　　*目的：

　　1.明确子宫内膜病理改变(确诊)

　　2.止血(彻底刮宫)

　　*结果：经前1～2日或月经来潮6小时内刮宫，见增生期内膜，可确诊为无排卵性功血。

　　*注意：若为尽快减少大量出血，可随时刮宫;

　　◎ 无排卵性功血---诊刮时间及结果

　　【例题】

　　为了鉴别患者是排卵型或无排卵型功血，下述哪项辅助检查是无意义的

　　A.周期性孕激素测定

　　B.基础体温测定

　　C.月经前半周期做诊断性刮宫

　　D.周期性阴道脱落细胞涂片检查

　　E.经前做宫颈黏液结晶检查

　　『正确答案』C

　　【鉴别诊断】——排除其他能引起异常子宫出血的疾病。

　　1.生殖器官肿瘤

　　2.生殖器官感染

　　3.妊娠并发症及异常妊娠

　　4.性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血

　　5.生殖道损伤

　　6.全身性疾病

　　【治疗】

　　药物治疗

　　G 药物治疗：

　　◎治疗原则

　　出血期——止血并纠正贫血

　　血止后——调整周期，预防AUB复发和子宫内膜增生

　　有生育要求者——促排卵治疗。

　　青春期少女——以止血、调整月经周期为主;

　　生育期妇女——以止血、调整月经周期和促排卵为主;

　　绝经过渡期妇女——以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主。

　　第一步：止血

　　对于大量出血患者——要求在性激素治疗6小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑存在其它器质性病变的可能。

　　药物：

　　(1)孕激素

　　(2)雌激素

　　(3)复方短效口服避孕药

　　(4)孕激素内膜萎缩法

　　(5)雄激素

　　(6)GnRH-a

　　不同患者，不用药物，不同用法

　　(1)孕激素

　　○　止血机制：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落较完全，故又称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。

　　○　适用于： ①体内已有一定水平雌激素

　　②血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者。

　　○　不适用于：严重贫血者。

　　○　用法用量:

　　地屈孕酮片10mg，口服，每日2次，共10日;

　　微粒化孕酮200～300mg，口服，每日1次，共10日;

　　黄体酮20～40mg，肌内注射，每日1次，共3～5日;

　　醋酸甲羟孕酮(MPA) :6～10mg，口服，每日1次，共10日。

　　(2)雌激素

　　○　止血机制：应用大剂量雌激素可迅速提高血雌激素水平，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血——也称“子宫内膜修复法”。

　　○　适用于：适用于血红蛋白低于80g/L的青春期患者。

　　○　不适用于：绝经过渡期(老太太)

　　○　初始剂量：止血有效剂量与患者内源性雌激素水平有关。首选口服药物，根据出血量和患者状态决定初治用药间隔和用药剂量。

　　○　用法用量:

　　戊酸雌二醇：2mg/次，口服，每6～8小时一次;

　　结合雌激素：1.25～2.5mg/ 次，口服，每6～8小时一次。

　　不能耐受口服药物者可用苯甲酸雌二醇：3～4mg/d，分2～3次肌内注射。

　　——若出血量明显减少，维持剂量，若出血量未见减少则加量，每日最大量不超过12mg。

　　○　止血后处理：

　　经上述用药，患者止血后每3日递减1/3量

　　↓

　　直至维持量(如：戊酸雌二醇1～2mg/d，或结合雌激素0.625～1.25mg/次)，维持至血止后的第20日以上。

　　↓

　　所有雌激素疗法在患者血红蛋白增加至80～90g/L以上 后均必须加用孕激素，使子宫内膜转化，并在与雌孕激素同时撤退后同步脱落。

　　(3)复方短效口服避孕药:

　　○　适用于：长期而严重的无排卵出血。

　　○　常用药物：第3代短效口服避孕药，如去氧孕烯-炔雌醇、孕二烯酮-炔雌醇或复方醋酸环丙孕酮

　　○　用法用量:

　　第一阶段——止血：为1～2片/次，每6～8小时一次

　　第二阶段——减量：血止后每3日逐渐减1/3量至1片/日

　　第三阶段——调整周期：1片/日维持至血止后的21日停药

　　疗程——严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。

　　(4)孕激素内膜萎缩法：

　　○　止血机制：高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的

　　○　不适用于：青春期患者。

　　○　适用于：绝经过渡期(老太太)

　　○　用法用量：

　　第一阶段——止血：炔诺酮，首剂量为5mg，每8小时一次，直至血止;

　　第二阶段——减量：血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量为2.5～5.0mg/d;

　　第三阶段——使内膜萎缩：持续用至血止后21日停药，停药后3～7日发生撤药性出血。

　　也可用左炔诺孕酮 1.5-2.25mg/d，血止后按同样原则减量。

　　(5)雄激素：

　　○　止血机制：雄激素有拮抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量——间接止血。

　　○　用法用量：丙酸睾酮25～50mg/d,肌内注射，用1～3日。

　　○　注意事项：

　　①大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。

　　②禁用于青春期。

　　(6)GnRH-a：

　　也可用于止血的目的。

　　但如应用GnRH-a治疗大于3个月，推荐应用雌激素反向添加治疗。

　　第二步：调整周期

　　对于AUB-O的患者，止血只是治疗的第一步，几乎所有患者都需要调整周期。调整月经周期是治疗的根本，也是巩固疗效、避免复发的关键。

　　方法：不同患者，不用药物，不同用法

　　(1)孕激素

　　(2)口服避孕药

　　(3)雌、孕激素序贯(人工周期)

　　(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)

　　(1)孕激素

　　○　适用于：体内有一定雌激素水平的各年龄段的患者。

　　○　用法用量：

　　于撤退性出血第15日起，口服地屈孕酮10～20mg/d，用药10日;或微粒化孕酮200～300mg/d,用药10日;或甲羟孕酮4～12mg/d，每日分2～3次口服，连用10～14日。

　　酌情应用3～6个周期。

　　(2)口服避孕药：

　　○　适用于：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。

　　○　用法：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。

　　生育期、有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。

　　(3)雌、孕激素序贯法：

　　○　适用于：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法，常用于青春期患者。

　　○　用法用量：见下图

　　(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)

　　○　机制：宫腔内局部释放左炔诺孕酮20μg/d，抑制子宫内膜生长。

　　○　适用于：多种药物治疗失败，且无生育要求者。

　　第三步：促排卵

　　适应证：适用于育龄期功血，尤其是不孕患者。

　　青春期患者不应采用促排卵药物来控制月经周期。

　　药物：(1)枸橼酸氯米芬(CC)—— 促泡长!首选

　　(2)尿促性素(hMG)—— 促泡长!

　　(3)绒促性素(hCG)—— 促泡排!

　　手术治疗

　　手术治疗(药物无效、无生育要求)

　　(1)刮宫术：最常用，明确诊断+止血。

　　更年期应常规在子宫镜下分段诊刮，以排除细小器质性病变后，再用激素治疗。

　　(2)子宫内膜切除术：宫腔镜下电凝、激光或热疗

　　适用于——激素治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。

　　注意——术前需排除癌或癌前病变。

　　(3)子宫切除术

　　适用于——患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，由患者和家属知情选择。