2020妇产科主治医师考试《产褥期异常》章节要点：产褥感染

产褥感染

　　【定义】

　　●产褥感染：是指分娩时或产褥期生殖道受到病原体侵袭，引起局部和全身的炎性变化。其发病率6%。

　　●产褥病率：分娩24h以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次≥38℃。

　　产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。

　　产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。

　　《Dr. Semmelweis》

　　【病因】

　　【感染途径】

　　(1)内源性感染 正常孕妇生殖道寄生的病原体大量繁殖引起的感染;

　　(2)外源性感染 由被污染的衣物、用具、各种手术器械、临产前性生活等途径侵入机体。

　　【致病菌】

　　需氧菌

　　①链球菌 β-溶血性链球菌致病力最强，能产生致热外毒素和溶组织酶，播散快导致严重感染，甚至败血症。临床特点为发热早、寒战、体温>38℃，心率快，子宫复旧不良，子宫或附件区触痛—强!急!快!重!

　　②大肠杆菌 正常时寄生于外阴、阴道，产褥期迅速繁殖产生内毒素，是引起菌血症和感染性休克最常见的病原菌。

　　③葡萄球菌 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口化脓性炎症，对青霉素耐药 ;表皮葡萄球菌存在于阴道内，引起的感染较轻;

　　厌氧菌： 恶臭味

　　G+链球菌 消化道球菌、链球菌存在于正常阴道内，在一定诱因下大量繁殖，与大肠杆菌混合感染—产褥感染最常见病原体。引起异常恶臭味。

　　杆菌属 常见为脆弱类杆菌。特点是：还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血液循环到达全身各器官形成脓肿。

　　芽孢梭菌 主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而产气及溶血。轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、脓毒血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽，甚至死亡—一般不常见，见了不一般!

　　支原体、衣原体

　　解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生，引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。

　　此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。

　　【病理生理】

　　产褥感染=急性盆腔炎

　　【临床表现】

　　>>三大症状——发热、疼痛、异常恶露。

　　>>产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现髙热，应考虑感染可能。

　　>>依感染部位、程度、扩散范围不同，临床表现也不同。

　　(一)急性外阴、阴道、宫颈炎

　　多为会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。

　　1)体温：一般体温不高或有轻度发热，全身症状不严重。

　　2)局部症状：

　　①外阴局部：灼热、疼痛、伤口边缘红肿、脓性分泌物，可伴有尿频、尿痛。

　　②阴道、宫颈感染：黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性，可伴有高热。

　　(二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎

　　病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。

　　1)子宫内膜炎：子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。

　　2)子宫肌炎：腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。

　　(三)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

　　病理：

　　病原体经淋巴或血行扩散，而引起盆腔结缔组织炎。

　　* 累及输卵管时——可引起输卵管炎“腊肠”。

　　* 侵及整个盆腔——形成“冰冻骨盆”“炎性包块”。

　　* 淋菌所致的上行感染——可形成脓肿。

　　临床表现：

　　>>寒战、高热、头痛、白细胞升高(全身症状)

　　>>下腹痛伴肛门坠胀(局部症状)

　　>>下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张(局部体征)

　　>>宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，附件区条索样肿物(局部体征)

　　>>严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆” (局部体征)

　　>>若为淋球菌感染——可在局部形成脓肿，高烧不退，白细胞持续升高，中性粒为主、核左移。

　　(四)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

　　1)病理：炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，肠粘连，脓肿。

　　1)病理：炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎——形成肠粘连，局限性脓肿。

　　2)临床表现：

　　* 全身中毒症状——如高热、恶心、呕吐、腹胀。

　　* 腹膜炎体征——腹部压痛、反跳痛、肌紧张。

　　* 脓肿波及肠管及膀胱——可有腹泻、里急后重和排尿困难。

　　* 急性期治疗不彻底发展为慢性盆腔炎——可导致不孕。

　　(五)血栓性静脉炎

　　盆腔内血栓性静脉炎

　　◆常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉

　　◆单侧居多，产后1～2周多见。

　　◆表现：寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。

　　◆局部检查：不易与盆腔结缔组织炎相鉴别。

　　下肢血栓性静脉炎

　　◆常继发于盆腔静脉炎，多发生在股静脉、腘静脉及大隐静脉

　　◆表现：弛张热，下肢持续性疼痛

　　◆局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。

　　(六)脓毒血症

　　1)感染血栓脱落——引起菌血症——可形成迁徙性脓肿，如肾脓肿、肺脓肿、肺栓塞。

　　2)当侵入血液循环的细菌大量繁殖，释放毒素——引起严重脓毒血症、感染性中毒性休克或及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、甚至危及生命。

　　二、诊断要点

　　>>病史及分娩经过

　　>>全身及局部检查

　　>>辅助检查

　　>>确定病原体

　　产后发热——首选考虑产褥感染。

　　仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口——确定感染部位和严重程度。

　　■超声、CT、MRI等——对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。

　　■血清C-反应蛋白升高——有助于早期诊断感染

　　■取宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物——作细菌培养和药物敏感试验，必要时需作血培养和厌氧菌培养。

　　■病原体抗原和特异抗体检测——可以作为快速确定病原体的方法。

　　三、处理

　　※胎盘、胎膜残留处理：

　　原则：在有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。

　　方法：急性感染伴发高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术——在感染彻底控制、体温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。

　　※感染灶的处理：

　　·会阴伤口或腹部切口感染——应及时切开引流;

　　·盆腔脓肿——可经腹或后穹隆穿刺或切开引流;

　　·子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒血症或及感染性休克时——应及时行子宫切除术，清除感染源，挽救患者生命。

　　※血栓性静脉炎抗凝治疗：

　　·原则：应用大量抗生素同时，可加用抗凝剂。

　　·方案：

　　①肝素钠：即150U/(kg·d)肝素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日;

　　②尿激酶：40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。

　　③同时，还可口服双香豆素、阿司匹林等其他抗凝药物。

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