2020妇产科主治医师考试《产褥期异常》章节要点：晚期产后出血

晚期产后出血

　　在分娩24小时后的产褥期内 ，发生子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。

　　区别产后出血

　　【病因】

　　1.胎盘、胎膜残留　 最常见

　　2.蜕膜残留

　　3.子宫胎盘附着面复旧不全

　　4.感染

　　5.剖宫产术后子宫切口裂开 剖宫产术后常见的原因

　　6.其他：如产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。

　　【病因与临床表现】

　　(一)胎盘、胎膜、蜕膜残留

　　——是最常见原因，多发生于产后10天左右。

　　1.血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大量流血。

　　2.子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。

　　宫腔刮出物病理检查不见绒毛 ——蜕膜残留

　　(二)子宫胎盘附着面感染或复旧不良

　　1.产后2周左右，突然大量阴道流血。

　　2.检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

　　(三)剖宫产术后子宫伤口裂开

　　主要原因有：

　　(1)切断子宫动脉向下斜行分支——造成局部供血不足;

　　(2)术中止血不良形成——局部血肿;

　　(3)局部感染组织坏死——致使切口不愈合;

　　(4)横切口选择过低或过高——切口对合不良;

　　(5)缝合技术不当——过紧、过松等。

　　(6)多次剖宫产——切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不足，影响切口愈合。

　　以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放而出血。

　　多发生在术后术后2～3周，出现大量阴道出血，甚至出血性休克。

　　【诊断】

　　(一)病史

　　(二)症状及体征

　　(三)辅助检查

　　■血常规：了解贫血和感染情况。

　　■超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物、子宫切口愈

　　合及切口周围血肿等情况。

　　■病原体和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，

　　选择有效广谱抗生素。

　　■血hCG测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。

　　■病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本，应送病理检查。

　　【治疗】

　　（一）少量或中等量阴道流血：

　　——广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。

　　（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：

　　1.清宫：输液、备血及准备手术条件下轻柔刮宫(防子宫穿孔)，刮出物送检病理。

　　2.术后：继续给予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。

　　(三)疑剖宫产子宫切口裂开

　　1.少量阴道出血——住院，予广谱抗生素、支持治疗。

　　2.阴道出血多——剖腹探查。

　　[ 若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微 ——可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血;

　　[ 若为切口假性动脉瘤形成 ——首选髂内动脉或选择性子宫动脉栓塞术;

　　[ 若组织坏死范围大 ——酌情行次全子宫切除术或全子宫切除术。

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