2020妇产科主治医师章节考点：胎位异常

胎位异常

　　一、持续性枕横位、枕后位

　　【定义】

　　分娩过程中，胎头以枕横位、枕后位衔接，下降过程中，有5%不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致分娩发生困难者。

　　【分类】

　　【病因】

　　◆骨盆异常(中骨盆平面狭窄)：

　　——常发生于漏斗骨盆，即男型骨盆、类人猿型骨盆。

　　◆胎头俯屈不良

　　◆子宫收缩乏力

　　◆其他：前置胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。

　　【诊断】

　　症状

　　◎衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢;

　　◎产妇自觉肛门坠胀、排便感;

　　◎宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳;

　　◎当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时;

　　◎活跃晚期、第二产程延长。

　　体征

　　◎胎心位置：脐下偏外方、偏后清晰

　　◎肛查或阴道检查：

　　盆腔后部空虚;

　　小囟门(枕骨)位置——在骨盆的左(右)侧——枕横位

　　小囟门(枕骨)位置——在骨盆的左(右)后侧——枕后位

　　胎头矢状缝——位于骨盆斜径(枕后位)或横径(枕横位)

　　耳廓朝向——骨盆后方(枕后位)或侧方(枕横位)

　　◎B超：可辅助诊断

　　解题技巧

　　枕骨=小囟门

　　小囟门在3点　枕左横

　　小囟门在9点　枕右横

　　小囟门在5点　枕左后

　　小囟门在7点　枕右后

　　持续性枕横位、枕后位

　　【处理】

　　【手转胎头的方法】

　　转动目标：正枕前位或正枕后位

　　转动方向：同向旋转、就近原则

　　枕后位→向后旋转45 °→正枕后位→以前囟或鼻根为支点→俯屈娩出

　　枕横位→向前旋转90°→正枕前位→以枕骨为支点→仰伸娩出

　　正枕后位娩出：胎头俯屈较好时——以前囟为支点

　　胎头俯屈不良时——以鼻根为支点

　　【持续性枕横位、枕后位——对母儿的影响】

　　1.对产妇的影响

　　常导致——继发性宫缩乏力、产后出血、产褥感染、产伤和手术产率增加;

　　胎头长时间压迫产道——可导致生殖道瘘。

　　2.对胎儿及新生儿的影响

　　第二产程延长、手术助产机会增多——常出现胎儿窘迫、新生儿窒息。

　　二、臀先露

　　【分类】

　　【臀先露——病因】

　　1.胎儿发育异常

　　胎龄愈小，臀先露发生率愈高——晚期流产儿、早产儿臀先露高于足月产儿;

　　臀先露时——先天畸形儿及低出生体重儿的发生率明显升高。

　　2.胎儿活动空间因素

　　——胎儿活动空间过大或过小均可导致臀先露。

　　【臀先露——对母儿的影响】

　　1.对产妇的影响

　　易发生——胎膜早破、继发性宫缩乏力、产后出血、产褥感染、产伤和手术产率增加。

　　2.对胎儿及新生儿的影响

　　易发生脐带脱垂;

　　后出胎头牵出困难，常发生——脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤、颅内出血等，围产儿发病率与死亡率增高。

　　【诊断】

　　季肋部胀痛;

　　子宫呈纵椭圆形;

　　继发性宫缩乏力;

　　胎心在脐左(或右)上方听得最清楚;

　　B超

　　【处理】

　　(1)妊娠期处理：

　　30周前——可自行转为头先露;

　　30周后——膝胸卧位

　　激光照射或艾灸至阴穴

　　外转胎位术(36～37w)

　　(2)分娩期处理：

　　①剖宫产指征：

　　狭窄骨盆、软产道异常;

　　高龄初产、有难产史、胎儿窘迫;

　　胎儿体重>3500g

　　不完全臀先露(单足/双足)

　　②决定经阴道分娩的处理

　　第一产程：

　　防破膜—— 侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠。

　　一旦破膜—— 一听二看三记录——了解有无脐带脱垂。

　　若有脐带脱垂—— 胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。

　　屁股出来了—— 宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。

　　第二产程：

　　1.导尿，排空膀胱

　　2.会阴侧切(初产妇必做)

　　3.娩出方式有3种：自然分娩

　　臀助产(最常用)

　　臀牵引(禁用)

　　臀助产(部分臀牵引)

　　胎儿自然分娩至脐部，胎肩及胎头由接产者协助娩出

　　三、肩先露

　　【定义】

　　胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。

　　是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。

　　【肩先露——病因】

　　与臀先露相似，主要见于：

　　经产妇腹壁过于松弛

　　早产儿

　　前置胎盘

　　子宫畸形

　　羊水过多

　　骨盆狭窄

　　【诊断】

　　临床表现：宫缩乏力、胎膜早破、胎儿上肢或脐带脱出。

　　腹部检查：子宫呈横椭圆、宫底高度低于孕周、宫底及耻骨联合上方空虚、胎心在脐周两侧最清楚。

　　忽略性(嵌顿性)肩先露——胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈被拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方。

　　(1)能与检查者右手相握+胎头在母体左侧=肩左前(LScA)

　　(2)能与检查者右手相握+胎头在母体右侧=肩右后(RScP)

　　【处理】

　　(一)妊娠期处理：

　　孕30周后发现者，及时纠正

　　方法：同臀位(膝胸卧位、激光、针灸、外倒转)

　　上述方法均失败者：提前住院决定分娩方式

　　(二) 分娩期处理：

　　→剖宫产

　　脐部娩出后，应2～3分钟左右娩出胎头，不超过8分钟。

　　避免脐带受压过久而导致死产

　　第三产程：

　　1.预防产后出血，胎盘娩出后肌注缩宫素。

　　2.检查软产道，有裂伤及时缝合，

　　3.常规缝合侧切伤口。

　　4.给予抗生素预防感染(操作多，产程长)。

　　防出血、防感染、防裂伤

　　四、胎头高直位

　　【概念】

　　胎头以不屈不仰姿势衔接于盆骨入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致者。

　　【分类】

　　(1)胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，为胎头高直前位 。

　　【胎头高直位——病因】

　　1.头盆不称——最常见原因

　　2.腹壁松弛或腹直肌分离——肚皮太松

　　3.胎膜早破

　　【诊断】

　　临床表现：

　　(1)高直前位：

　　入盆困难——活跃早期宫口扩张缓慢或停滞;

　　一旦入盆——产程进展顺利;

　　若不入盆、不衔接——活跃期停滞。

　　(2)高直后位：

　　不可能入盆、衔接——胎先露高浮，活跃早期延缓和停滞;

　　即使宫口开全，也易发生滞产——先兆子宫破裂或子宫破裂。

　　腹部检查：

　　(1)高直前位：

　　胎背靠向腹前壁——不易触及胎儿肢体;

　　胎心位置在腹中线——位置偏高;

　　(2)高直后位：

　　胎儿肢体靠向腹前壁——有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。

　　阴道检查：

　　胎头矢状缝——在骨盆入口的前后径上;

　　高直前位时——后囟在耻骨联合后、前囟在骶骨前;

　　高直后位时——反之。

　　B超

　　高直前位时——可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱;

　　高直后位时——在耻骨联合上探及眼眶反射。

　　【胎头高直位——处理】

　　五、前不均倾位

　　【概念】

　　枕横位入盆的胎头侧屈，以其前顶骨先入盆的一种异常胎位，称前不均倾位。

　　矢状缝向后靠近骶岬——前不均倾

　　矢状缝向前靠近耻骨联合——后不均倾

　　【前不均倾位——两种情况】

　　诊断：

　　右枕横位

　　前不均倾位

　　前顶骨=左顶骨

　　左顶骨先露

　　左顶骨产瘤(产瘤大部分位于前顶骨)

　　诊断：

　　左枕横位

　　前不均倾位

　　前顶骨=右顶骨

　　右顶骨先露

　　右顶骨产瘤(产瘤大部分位于前顶骨)

　　【病因】

　　常发生于——头盆不称、扁平骨盆、骨盆倾斜度过大腹壁松弛或悬垂腹

　　【前不均倾位——诊断】

　　临床表现：

　　胎头后顶骨不能入盆——胎头下降停滞，产程延长

　　前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压——产妇过早出现尿潴留

　　腹部检查

　　临产早期——耻骨联合上可扪及胎头顶部

　　前顶骨入盆后——不易触及胎头，形成胎头衔接入盆的假象

　　阴道检查：

　　后顶骨的大部分尚在骶岬之上——盆腔后部空虚，矢状缝后移

　　宫颈前唇受压——宫颈前唇水肿

　　尿道受压——不易插入导尿管

　　【前不均倾位——处理】

　　预防：临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，以防胎头以前不均倾位衔接。

　　一旦确诊：剖宫产

　　六、面先露

　　【概念】

　　胎头枕部与背部接触，胎头以极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。

　　【面先露——对母儿的影响】

　　1.对产妇的影响

　　额前位时——因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长;

　　颜面部骨质不能变形——容易发生会阴裂伤。

　　颏后位时——导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。

　　2.对胎儿及新生儿的影响

　　由于胎头受压过久——可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息

　　胎儿面部受压变形——颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。

　　新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久，产后需加强护理。

　　【诊断】

　　临床表现：临产后迟迟不入盆，产程延长;

　　腹部检查：胎头极度仰伸，胎体伸直、宫底位置高。

　　阴道检查：可触及颜面部(高低不平、软硬不均)。

　　B超：根据胎头枕骨及眼眶位置可明确面先露，并确定胎位。

　　【面先露——分娩机制】

　　颏前位——若其它正常可经阴道分娩。

　　颏后位——可于胎儿面部达盆底时向内旋转135°，转为颏前位分娩;机转失败→剖宫产。

　　【处理】

　　颏前位——初产妇→剖宫产;

　　经产妇→助产或剖宫产。

　　颏后位——剖宫产

　　---面先露阴道助产---

　　原则：手转胎头为颏前位

　　转动方向：向前内旋转，左逆右顺

　　转动角度：“后位”——P——135°

　　“横位”——T——90°

　　“前位”——A——45°

　　例如：颏左前——逆时针，转45°;

　　颏左后——逆时针，转135°

　　颏右前——顺时针，转45°;

　　颏右后——顺时针，转135°　六、面先露

　　【概念】

　　胎头枕部与背部接触，胎头以极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。

　　【面先露——对母儿的影响】

　　1.对产妇的影响

　　额前位时——因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长;

　　颜面部骨质不能变形——容易发生会阴裂伤。

　　颏后位时——导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。

　　2.对胎儿及新生儿的影响

　　由于胎头受压过久——可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息

　　胎儿面部受压变形——颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。

　　新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久，产后需加强护理。

　　【诊断】

　　临床表现：临产后迟迟不入盆，产程延长;

　　腹部检查：胎头极度仰伸，胎体伸直、宫底位置高。

　　阴道检查：可触及颜面部(高低不平、软硬不均)。

　　B超：根据胎头枕骨及眼眶位置可明确面先露，并确定胎位。

　　【面先露——分娩机制】

　　颏前位——若其它正常可经阴道分娩。

　　颏后位——可于胎儿面部达盆底时向内旋转135°，转为颏前位分娩;机转失败→剖宫产。

　　【处理】

　　颏前位——初产妇→剖宫产;

　　经产妇→助产或剖宫产。

　　颏后位——剖宫产

　　---面先露阴道助产---

　　原则：手转胎头为颏前位

　　转动方向：向前内旋转，左逆右顺

　　转动角度：“后位”——P——135°

　　“横位”——T——90°

　　“前位”——A——45°

　　例如：颏左前——逆时针，转45°;

　　颏左后——逆时针，转135°

　　颏右前——顺时针，转45°;

　　颏右后——顺时针，转135°