2020妇产科主治医师考试《相关专业及专业知识》知识点：胎盘早剥

胎盘早剥

　　【概念】

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

　　发病率约为1%。

　　属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。

　　【病因】

　　血管病变 如：妊娠高血压疾病;

　　机械性因素 如：腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺;

　　宫腔内压力骤减 如：双胎第一胎娩出过快、破膜后羊水流出过快;

　　子宫静脉压突然升高 如：严重便秘、提重物、长期仰卧位;

　　其他高危因素 如：吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等。

　　【临床表现及分级】

　　典型临床表现 是阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。

　　阴道流血特征 为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。

　　早期表现 通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。

　　严重时 子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。

　　临床上推荐按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度。

　　【辅助检查】

　　胎儿电子监测

　　B超

　　可确诊

　　注意：B超检查阴性不能完全排除胎盘早剥，尤其是胎盘附着在子宫后壁时。

　　实验室检查

　　全血细胞计数

　　凝血功能检查

　　DIC筛选试验结果可疑者：应进一步做纤溶确诊试验(包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验)。

　　血纤维蛋白原：<250mg/L为异常，如果<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。

　　情况紧急时：可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍。

　　肝、肾功能

　　电解质检查

　　Ⅲ级剥离还应：血气分析

　　【鉴别诊断】

　　Ⅰ度胎盘早剥——与前置胎盘鉴别(出血)

　　Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥——与先兆子宫破裂鉴别(剧烈腹痛)

　　【并发症】

　　DIC与凝血功能障碍

　　是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因

　　产后出血及出血性休克

　　急性肾功能衰竭

　　羊水栓塞

　　死胎、死产

　　【处理】

　　治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。

　　1.纠正休克

　　依据血红蛋白量决定输注血制品类型。

　　应使血细胞比容超过0.30,血红蛋白维持在100g/L，尿量>30ml/h。

　　2.及时终止妊娠

　　0～Ⅰ度早剥、宫口已开全——阴道分娩

　　Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥——不论胎儿是否存活，立即剖宫产

　　【产后出血的预防和处理】

　　胎儿娩出后——应立即给予子宫收缩药物

　　如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等;

　　胎儿娩出后——促进胎盘剥离

　　另——可采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

　　【凝血功能障碍的处理】

　　迅速终止妊娠——阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环。

　　纠正凝血机制障碍：

　　补充血容量和凝血因子——及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板。

　　也可酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。