2019年中医内科主治医师考试辅导金匮要略之胸痹心痛短气病篇

　　金匮要略-胸痹心痛短气病篇

　　细目一　胸痹证治

　　要点一 胸痹病机

　　原文：师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

　　病因病机：阳微指寸脉微;阴弦指尺脉弦。脉见寸微尺弦，微脉见于寸口，可知上焦的阳气虚衰;弦脉见于尺部，可知下焦的阴寒痰浊壅盛，上虚则阴寒痰浊自下乘之，阻闭胸阳故见胸痹心痛。由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪便乘虚而居于阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，故云“所以然者，责其极虚也”。

　　要点二 类证鉴别

　　胸痹是由于胸阳不振，阴邪阻滞，胸背之气痹而不通所致。阳微阴弦中阴弦是为尺脉弦，尺脉主下焦，脉弦主阴寒太盛，痰浊内停。阳微指寸脉微，寸脉主上焦，微脉主阳气不足，胸阳不振。血痹者其病机是阴阳倶微，营卫气血不足。寸口、关上微为阳气不足之脉，尺中小紧为感受外邪之象。

　　要点三 胸痹主证

　　瓜蒌薤白白酒汤证

　　原文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。

　　瓜蒌薤白白酒汤方：

　　病因病机：寸口沉取而迟，是上焦阳虚，胸阳不振之象;关上出现小紧，是中焦(胃)有停饮，阴寒内盛之征;上焦阳虚，则痰饮上乘，以致阴邪停聚于胸中，故有此种脉象。病机皆由“阳微阴弦”，阳虚邪闭而成。阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气;胸背之气痹而不通，势必影响肺气不能宣降，故喘息咳唾。

　　证候：“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主证，而其中“胸背痛，短气”是辨证的关键。

　　辨证：上焦阳虚，痰饮上乘，胸阳痹阻不通。

　　治则：化痰散结，宣痹通阳。

　　方药：瓜蒌薤白白酒汤。

　　要点四 胸痹急证

　　薏苡附子散证

　　原文：胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

　　薏苡附子散方：

　　薏苡仁十五两 大附子十枚(炮)

　　病因病机：本证由于阳气衰微，阴寒痰湿壅盛，阳气不伸，胸阳闭塞，可见胸中痛剧;阳气不达四肢，见四肢逆冷。

　　证候：胸中痛剧，四肢逆冷，尚可见舌淡苔白而滑，脉象沉伏，或涩，或微细而迟，或紧细而急。

　　辨证：阳气衰微，阴寒痰湿凝滞胸中。

　　治则：温阳化湿，开痹以缓急痛。

　　方药：薏苡附子散。

　　细目二　心痛证治

　　要点 心痛急证

　　乌头赤石脂丸证

　　原文：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

　　乌头赤石脂丸方：

　　病因病机：由于阳气衰微，阴寒痼结，经脉凝滞不通，故见心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，而四肢厥冷，脉来沉紧。

　　证候：心痛彻背，背痛彻心。

　　辨证：阴寒痼结，寒凝气痹。

　　治则：温阳散寒，峻逐阴邪。

　　方药：乌头赤石脂丸。