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2019年中医内科主治医师考试辅导伤寒论之少阴病辨证论治

中华考试网    2018-10-31   【

  伤寒论-少阴病辨证论治

  细目一 少阴病本证

  要点一 少阴寒化证

  1.四逆汤证

  【原文】少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)

  【释义】本条论述少阴病脉沉,治宜急温。条文以脉代证,提示少阴病施治宜早,切勿拖延。仅言脉沉,尚未至脉微或脉微欲绝,说明虽已显示少阴不足,但阳虚并不太甚,厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证尚未出现。此时强调“急温”是因为病入少阴,涉及根本,阳亡迅速,死证太多。故少阴之治,贵在及早。当脉沉显示阳虚征兆时,即当急温,以防亡阳之变。。

  2.真武汤证

  【原文】少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。 (316)

  【释义】本条论少阴阳虚水泛的证治。316条为少阴病二三日不已,至四五日,邪气渐深,肾阳日亏,阳虚寒盛,水气不化,泛溢为患。水气浸渍肌肉,则四肢沉重疼痛;浸渍胃肠则腹痛下利;水气内停,阳虚气化不行则小便不利。水饮随气机升降,变动不居,上逆犯肺,肺气不利则咳,水气犯胃,胃气上逆则呕。肾主二便,肾阳亏虚,失于固摄则下利加重,不能制水则小便清长。本证属肾阳虚衰,水气泛滥,故用真武汤温阳化气行水。

  要点二 少阴热化证

  1.黄连阿胶汤证

  【原文】少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。 (303)

  【释义】论少阴阴虚火旺,心肾不交的证治。由于素体少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热,肾阴不足,不能上济心火,心火亢盛,心肾不交,则见心中烦,不得卧。还应当伴见口燥咽干,舌红少苔,脉细数等。治用黄连阿胶汤滋阴清火,交通心肾。

  2.猪苓汤证

  【原文】少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。(319)

  若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223)

  【释义】肾阴虚于下,心火亢于上,心肾不交,火水未济,则可见心烦,不得眠。水热互结,津液不化,又有阴虚津乏,则见口渴;水热互结,气化不利,症见小便短赤频数,尿道涩痛,小便不利。水热互结,水邪偏渗大肠,或可见下利;水邪上逆犯肺,肺气上逆,或可见咳;水邪上逆犯胃,胃气上逆,或可见呕吐。证属阴虚水热互结,治用猪苓汤育阴清热利水。

  猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成,猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水,阿胶滋阴,滑石清热利窍,共成育阴清热利尿之剂。

  细目二 少阴兼变证

  要点一 兼表证

  麻黄细辛附子汤证

  【原文】少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(301)

  【释义】本条论少阴寒化兼表的证治。少阴寒化不应发热,今始得之即出现发热,故谓之“反发热”,乃少阴阳虚复感外邪所致。因证兼太阳之表,除发热外,当有无汗恶寒,头痛等症。然太阳病发热,其脉当浮,今脉不浮而沉,知非纯为太阳表证。脉沉主里为少阴里虚寒之征象。323条“少阴病,脉沉者,急温之”可证。总之本证为少阴寒化兼太阳表证,法当表里双解,用麻黄附子细辛汤温阳解表。

  要点二 疑似证

  四逆散证

  【原文】少阴病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。 (318)

  【释义】本条论阳郁厥逆的证治。少阴寒化证,阳虚不温四肢,易见四逆,证属虚寒。而本证的“四逆”是肝郁气滞,阳气内郁不达四肢而致,证属实属郁。证同而病机不同,故特提“四逆”以示虚、实之别。因阳气郁遏,气机不畅,故可见诸多或然证。若兼肺寒气逆,则为咳;心阳不足则为悸;气化不行,则小便不利;阳虚中寒,则腹中痛;兼中寒气滞,则泄利下重等等,不一而足。总之,本证病机为阳郁。

  四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。方中柴胡疏肝解郁,透达阳气;芍药苦泄破结,通络止痛;枳实导滞行气;甘草调和诸药。共奏疏畅气机,透达郁阳之功。若咳,加干姜、五味子温肺敛气;心悸,加桂枝温壮心阳;小便不利,加茯苓淡渗利湿;腹中痛,加附子温阳止痛;泄利下重,加薤白通阳行滞。

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