2019年中医内科主治医师考试辅导伤寒论之少阴病辨证论治

　　伤寒论-少阴病辨证论治

　　细目一 少阴病本证

　　要点一 少阴寒化证

　　1.四逆汤证

　　【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)

　　【释义】本条论述少阴病脉沉，治宜急温。条文以脉代证，提示少阴病施治宜早，切勿拖延。仅言脉沉，尚未至脉微或脉微欲绝，说明虽已显示少阴不足，但阳虚并不太甚，厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证尚未出现。此时强调“急温”是因为病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，死证太多。故少阴之治，贵在及早。当脉沉显示阳虚征兆时，即当急温，以防亡阳之变。。

　　2.真武汤证

　　【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 (316)

　　【释义】本条论少阴阳虚水泛的证治。316条为少阴病二三日不已，至四五日，邪气渐深，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。水气浸渍肌肉，则四肢沉重疼痛;浸渍胃肠则腹痛下利;水气内停，阳虚气化不行则小便不利。水饮随气机升降，变动不居，上逆犯肺，肺气不利则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕。肾主二便，肾阳亏虚，失于固摄则下利加重，不能制水则小便清长。本证属肾阳虚衰，水气泛滥，故用真武汤温阳化气行水。

　　要点二 少阴热化证

　　1.黄连阿胶汤证

　　【原文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 (303)

　　【释义】论少阴阴虚火旺，心肾不交的证治。由于素体少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，肾阴不足，不能上济心火，心火亢盛，心肾不交，则见心中烦，不得卧。还应当伴见口燥咽干，舌红少苔，脉细数等。治用黄连阿胶汤滋阴清火，交通心肾。

　　2.猪苓汤证

　　【原文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)

　　若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223)

　　【释义】肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，火水未济，则可见心烦，不得眠。水热互结，津液不化，又有阴虚津乏，则见口渴;水热互结，气化不利，症见小便短赤频数，尿道涩痛，小便不利。水热互结，水邪偏渗大肠，或可见下利;水邪上逆犯肺，肺气上逆，或可见咳;水邪上逆犯胃，胃气上逆，或可见呕吐。证属阴虚水热互结，治用猪苓汤育阴清热利水。

　　猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋阴，滑石清热利窍，共成育阴清热利尿之剂。

　　细目二 少阴兼变证

　　要点一 兼表证

　　麻黄细辛附子汤证

　　【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)

　　【释义】本条论少阴寒化兼表的证治。少阴寒化不应发热，今始得之即出现发热，故谓之“反发热”，乃少阴阳虚复感外邪所致。因证兼太阳之表，除发热外，当有无汗恶寒，头痛等症。然太阳病发热，其脉当浮，今脉不浮而沉，知非纯为太阳表证。脉沉主里为少阴里虚寒之征象。323条“少阴病，脉沉者，急温之”可证。总之本证为少阴寒化兼太阳表证，法当表里双解，用麻黄附子细辛汤温阳解表。

　　要点二 疑似证

　　四逆散证

　　【原文】少阴病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 (318)

　　【释义】本条论阳郁厥逆的证治。少阴寒化证，阳虚不温四肢，易见四逆，证属虚寒。而本证的“四逆”是肝郁气滞，阳气内郁不达四肢而致，证属实属郁。证同而病机不同，故特提“四逆”以示虚、实之别。因阳气郁遏，气机不畅，故可见诸多或然证。若兼肺寒气逆，则为咳;心阳不足则为悸;气化不行，则小便不利;阳虚中寒，则腹中痛;兼中寒气滞，则泄利下重等等，不一而足。总之，本证病机为阳郁。

　　四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。方中柴胡疏肝解郁，透达阳气;芍药苦泄破结，通络止痛;枳实导滞行气;甘草调和诸药。共奏疏畅气机，透达郁阳之功。若咳，加干姜、五味子温肺敛气;心悸，加桂枝温壮心阳;小便不利，加茯苓淡渗利湿;腹中痛，加附子温阳止痛;泄利下重，加薤白通阳行滞。