2019年初级中药师考试基础知识讲义方剂学:祛湿剂

祛湿剂

细目一　概述

要点一　祛湿剂的适用范围

可分为外湿与内湿两类。

外湿者，乃外感湿邪侵袭人体肌肉、经络、筋骨、关节所致。

症见恶寒发热，头痛身重，肢节酸痛，或面目浮肿等;

内湿者，由脏腑功能失调，湿浊内生而致，

症见胸脘痞满，呕恶泄泻，水肿黄疸，癃闭淋浊等。

要点二　祛湿剂的应用注意事项

1、水湿之生与肺脾肾三脏功能失调密切相关。

2、湿邪重浊腻滞，易阻气机，故注重调理气机，使气化则湿亦化。

3、祛湿剂多由芳香温燥或甘淡渗利之药组成， 故素体阴虚津亏、病后体弱以及孕妇水肿等慎用。

细目二　燥湿和胃

要点一　平胃散《简要济众方》

【组成】苍术四两　厚朴三两　陈橘皮二两　甘草(炙)一两

【用法】为散。

【功用】燥湿运脾，行气和胃。

【主治】湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。

【组方原理】本证由湿困中焦，脾失健运，胃失和降，气机不畅所致。

君——苍术 燥湿运脾。

臣——厚朴 燥湿行气。

二药配伍，燥湿之功相得益彰，并使气行则湿化

佐——陈皮 理气和胃，燥湿醒脾。

佐使——甘草 补中健脾，调和药性。

煎煮时少加生姜、大枣以助调和脾胃。

【附方】

不换金正气散—— 较平胃散多藿香、半夏二味，故燥湿和胃、降逆止呕之力益著，兼可解表。用于湿邪中阻、兼有表寒之证。

柴平汤—— 即小柴胡汤与平胃散合方，功在和解少阳，燥湿化痰，用于治疗素多痰湿，复感外邪，寒多热少之湿疟。

要点二　藿香正气散《太平惠民和剂局方》

【组成】大腹皮　白芷　紫苏　茯苓各一两　半夏曲　白术　陈皮　厚朴(姜汁炙)　苦桔梗各二两　藿香三两　甘草(炙)二两半

【用法】为末。

【功用】解表化湿，理气和中。

【主治】 外感风寒，内伤湿滞证。 霍乱吐泻，恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，舌苔白腻，脉浮或濡缓。以及山岚瘴疟等。

【组方原理】

君——藿香，外散风寒，内化湿滞，辟秽止呕，为治霍乱吐泻之要药，故重用为君。

臣——白术、茯苓，健脾运湿以止泻;

半夏曲、陈皮，理气燥湿，和胃降逆以止呕。

佐——紫苏、白芷，辛温发散，助藿香外散风寒;

紫苏尚可醒脾宽中，行气止呕，白芷兼能燥湿化浊;

大腹皮、厚朴，行气化湿，寓气行湿化之义;

桔梗宣肺利膈，既益解表，又助化湿。

使——甘草，调和药性。

煎加姜枣，内调脾胃，外和营卫。

细目三　清热祛湿

要点一　茵陈蒿汤《伤寒论》

【组成】茵陈六两　栀子十四枚　大黄二两

【用法】水煎服。

【功用】清热利湿退黄。

【主治】 湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，身热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。

【组方原理】本证乃湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢，发为阳黄。

君——重用茵陈蒿，清利脾胃肝胆湿热， 为治黄疸要药。

臣——栀子，泻热降火，清利三焦湿热，合茵陈蒿使湿热从 小便而去。

佐——大黄，泻热逐瘀，通利大便，伍茵陈蒿令湿热瘀滞由大便而去，为佐药。

要点二　八正散《太平惠民和剂局方》

【组成】车前子　瞿麦　萹蓄　滑石　山栀子仁　甘草(炙)　木通　大黄(面裹煨)各一斤

【用法】为散。每服二钱，水一盏，入灯心，煎至七分，温服。

【功用】清热泻火，利水通淋。

【主治】 湿热淋证。尿频尿急， 溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。

【组方原理】本证由湿热蕴于膀胱，水道不利所致。

君——滑石、木通，清热利水通淋。

臣——萹蓄、瞿麦、车前子，助滑石、木通利水通淋

佐——山栀子仁，清热泻火，除三焦湿热;

大黄，荡涤邪热，通利肠腑，合诸药令湿热由二便分消。

佐使——甘草，调和诸药，兼以缓急止茎中痛。

煎药时加 灯心以增利水通淋之效。

【鉴别】八正散与小蓟饮子同具清热通淋之功，均可治疗淋证。

八正散—— 集大队寒凉降泄、清利湿热之品，故专于清热利水通淋，主治热淋;

小蓟饮子—— 则以凉血止血药与利水通淋之品为伍，故宜于膀胱有热，灼伤血络之血淋。

要点三　三仁汤《温病条辨》

【组成】杏仁五钱　飞滑石六钱　白通草二钱　白蔻仁二钱　竹叶二钱　厚朴二钱　生薏苡仁六钱　半夏五钱

【用法】水煎服。

【功用】 宣畅气机，清利湿热。

【主治】湿温初起或暑温夹湿之 湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。

【组方原理】本方是为湿温初起，湿重于热，湿热内蕴，气机失畅之证而设。

君——滑石，长于清热利湿

臣——杏仁，宣利上焦肺气以通利水道

白蔻仁，畅达中焦气机以助祛湿

薏苡仁，渗利下焦湿热以健脾

三仁并用， 宣上畅中渗下

佐——通草、竹叶，渗利下焦湿热

半夏、厚朴，理气和胃化湿

原方以 甘澜水煎服药，意在取其益脾胃而不滞邪。

要点四　甘露消毒丹《医效秘传》

【组成】飞滑石十五两　淡黄芩十两　绵茵陈十一两　石菖蒲六两　川贝母　木通各五两　藿香　连翘　白蔻仁　薄荷　射干各四两

【用法】每服三钱，开水调下，或神曲糊丸，开水化服亦可。

【功用】利湿化浊，清热解毒。

【主治】湿温时疫， 湿热并重证。发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，颐咽肿痛，或身目发黄，小便短赤，或泄泻淋浊，舌苔白腻或黄腻或干黄，脉濡数或滑数。

【组方原理】本证由湿热疫毒充斥气分，弥漫三焦，湿热并重所致。

君——重用滑石、茵陈、黄芩，清热祛湿，泻火解毒

臣——白豆蔻、石菖蒲、藿香，行气化湿，悦脾和中，令气行湿化，助君药祛湿之力;

佐——连翘、薄荷、射干、贝母，清热解毒，透邪散结，消肿利咽;

木通，清热通淋，助君药导湿热从小便而去。

要点五　二妙散《丹溪心法》

【组成】黄柏(炒)　苍术(炒)

【用法】上为末，沸汤入姜汁调服。

【功用】清热燥湿。

【主治】湿热下注证。筋骨疼痛，或 两足痿软，或足膝红肿疼痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短赤，舌苔黄腻者。

【组方原理】本证由湿热注于下焦所致。

君——黄柏，擅清下焦湿热。

臣——苍术，长于燥湿健脾助运。

佐——姜汁，少许调和药性，藉其辛散以助祛湿，亦防黄柏苦寒伤中。

【附方】

三妙丸—— 即二妙散加牛膝以补肝肾，强筋骨， 引药下行，故专治下焦湿热之两脚麻木，痿软无力。

四妙丸—— 乃三妙丸再加薏苡仁以渗湿健脾，舒筋缓急，故适宜于湿热下注之痿证。

细目四　利水渗湿

要点一　五苓散《伤寒论》

【组成】猪苓十八铢　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两

【用法】为散，以白饮和服，日三服，多饮暖水，汗出愈。

【功用】利水渗湿，温阳化气。

【主治】

1.蓄水证。 小便不利， 头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。

2.痰饮。 脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者

3.水湿内停证。 水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。

【组方原理】本方原治外有表证， 膀胱气化不利之“蓄水证”。

君——重用泽泻，利水渗湿。

臣——茯苓、猪苓，助君药渗利水湿。

佐——白术，补气健脾燥湿，合茯苓健脾制水之效益彰;

桂枝，温阳化气以助利水，兼以解表。

【附方】

四苓散—— 即五苓散减去桂枝，重在健脾渗湿，适宜于脾失健运，湿胜泄泻;

春泽汤—— 五苓散减桂枝，加人参而成，故益气补脾之功较胜，适宜于水湿停蓄而兼神疲乏力、口渴、泄泻等脾虚征象者;

胃苓汤—— 系五苓散与平胃散合方，有燥湿和中、行气利水之效，适宜于水湿内盛，气机阻滞之水肿、泄泻、腹胀、舌苔厚腻者;

茵陈五苓散—— 为五苓散与倍量茵陈相合而成，具利湿清热退黄之功，适宜于黄疸之湿重热轻证。

【鉴别】猪苓汤与五苓散均含泽泻、猪苓、茯苓三药，为利水渗湿的常用方剂，皆可用于小便不利、身热口渴之证。

五苓散证—— 由水湿内盛，膀胱气化不利而致，故配伍桂枝温阳化气兼解太阳未尽之邪，白术健脾燥湿，共成温阳化气利水之剂;

猪苓汤治证—— 乃因邪气入里化热，水热互结，灼伤阴津而成里热阴虚，水湿停蓄之证，故配伍滑石清热利湿，阿胶滋阴润燥，共成利水清热养阴之方。

要点二　防己黄芪汤《金匮要略》

【组成】防己一两　甘草(炒)半两　白术七钱半　黄芪一两一分

【用法】加姜枣，水煎服。

【功用】益气祛风，健脾利水。

【主治】气虚受风，水湿内停证。 汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。亦治风水表虚证。

【组方原理】本证由肺脾气虚，风湿外袭，或脾虚失运，水湿内停，复感风邪所致。

君——防己，祛风利水以止痛，黄芪益气补虚而固表。

二药合用，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，共为君药。

臣——白术，补气健脾祛湿，助君药祛湿行水，益气固表

佐——煎加生姜、大枣，以助祛风湿，和营卫，调脾胃。

佐使——甘草，补气和中，调和药性。

细目五　温化寒湿

要点一　苓桂术甘汤《金匮要略》

【组成】茯苓四两　桂枝三两　白术二两　甘草(炙)二两

【用法】水煎服。

【功用】 温阳化饮，健脾利水。

【主治】 中阳不足，痰饮内停证。 胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【组方原理】本证由脾阳不足，健运失职，水津停滞，聚而成饮所致。 “病痰饮者，当以温药和之”。

君——方中茯苓，健脾利水，渗湿化饮。

臣——桂枝，温阳化气。

佐——白术，健脾燥湿。

佐使——炙甘草，合桂枝辛甘化阳，以温补中阳;

合白术益气健脾，以崇土制水;兼调和诸药。

要点二　真武汤《伤寒论》

【组成】茯苓三两　芍药三两　白术二两　生姜三两　附子(炮)一枚

【用法】水煎服。

【功用】 温阳利水。

【主治】

1.阳虚水泛证。 肢体浮肿或沉重，腰以下为甚，畏寒肢冷，腹痛泄泻，小便不利，或心悸头眩，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

2.太阳病发汗太过，阳虚水泛证。 汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身体瞤动，振振欲擗地。

【组方原理】本证由脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢所致。

君——附子，温肾暖脾，化气行水。

臣——茯苓、白术，补气健脾，利水渗湿。

佐——生姜，配附子温阳散寒，伍苓、术辛散水气，又能和胃止呕;

白芍之用有三：柔肝缓急以止腹痛，敛阴舒筋以解筋肉瞤动，利小便以行水气。

【常用加减】

若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮，敛肺止咳;

脾肾阳衰而下利甚者，去芍药，加干姜以温中祛寒;

水寒犯胃而呕者，加半夏、吴茱萸以温胃降逆止呕。

【附方】附子汤为真武汤中生姜易人参，均主治阳虚湿盛证。

附子汤—— 重用附、术，配伍人参，重在温补脾阳而祛寒湿，适宜于阳虚寒湿内盛的身体骨节疼痛;

真武汤—— 附子与茯苓配伍，佐以白术、生姜，故重在温阳而散水气，适宜于阳虚水泛的水肿。

要点三　实脾散《重订严氏济生方》

【组成】厚朴　白术　木瓜　木香　草果仁　大腹子　附子　白茯苓　干姜各一两　甘草(炙)半两

【用法】加生姜五片、大枣一枚，水煎服。

【功用】温阳健脾，行气利水。

【主治】阳虚水肿。 身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟

【组方原理】本证由脾肾阳虚，水湿内停，泛溢肌肤所致。

君——附子、干姜，温肾暖脾，扶阳抑阴，共为君药

臣——茯苓、白术，健脾渗湿，利水消肿。

佐——木瓜，除湿和中， 厚朴、木香、大腹子行气利水，草果温中燥湿。

使——甘草，调和药性。

煎时加生姜温散水气，大枣益脾和中。

【鉴别】真武汤与实脾散中均含附子、茯苓、白术等药，具有温补脾肾、利水渗湿之功，可治阳虚水肿。

真武汤—— 以附子为君，佐以芍药、生姜，故偏于温肾，并善散水消肿，兼可敛阴缓急，宜于阳虚水肿，伴有腹痛，四肢沉重疼痛，或身瞤动者;

实脾散—— 以附子、干姜共为君药，故温脾之力胜于真武汤，且配入木香、厚朴、槟榔等行气除满之品，宜于阳虚水肿兼有胸腹胀满者。

要点四　萆薢分清饮《杨氏家藏方》

【组成】益智　川萆薢　石菖蒲　乌药各等分

【用法】为末。水一盏半，入盐一捻同煎。

【功用】温肾利湿，分清化浊。

【主治】虚寒白浊。 小便频数，浑浊不清，白如米泔，凝如膏糊， 舌淡苔白，脉沉。

【组方原理】本证由下元虚冷，湿浊下注，清浊不分所致。

君——萆薢，利湿分清化浊，为治小便浑浊之要药。

臣——益智仁，温暖脾肾，固精缩尿。

佐——石菖蒲，芳香化浊，温肠暖胃;乌药温暖下元，行气散寒。

入盐煎服，取其咸以入肾，引药直达下焦，用以为使

细目六　祛风胜湿

要点一　羌活胜湿汤《脾胃论》

【组成】羌活　独活各一钱　藁本　防风　甘草(炙)各五分　蔓荆子三分　川芎二分

【用法】水煎服。

【功用】祛风胜湿止痛。

【主治】风湿犯表。 头痛身重，肩背、腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。

【组方原理】本证由外感风湿，邪客肌表经络，太阳经气不畅所致。

君——羌活，善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，合用祛一身之风湿，通利关节而止痹痛，共为君药

臣——防风，祛风胜湿，通痹止痛;川芎祛风散邪，活血行气。

佐—— 藁本、蔓荆子，善达头面， 疏风胜湿。

佐使——甘草，缓诸药之辛散，并调和药性。

要点二　独活寄生汤《备急千金要方》

【组成】独活三两　桑寄生　杜仲　牛膝　细辛　秦艽　茯苓　肉桂心　防风　川芎　人参甘草　当归　芍药　干地黄各二两

【用法】水煎服。

【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。

【主治】痹证日久， 肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

【组方原理】本证由风寒湿痹日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。

君——独活，祛风散寒胜湿，善治腰膝腿足之痛。

臣——细辛，祛风散寒止痛，秦艽祛风胜湿舒筋，

桂心，温经散寒通脉，防风祛一身风湿。

佐—— 桑寄生、杜仲、牛膝， 益肝肾，祛风湿，强筋骨;

地黄、当归、芍药、川芎，养血和血;

人参、茯苓、甘草，益气健脾。

芍药与甘草相合，有缓急舒筋之功;

当归、川芎、牛膝、桂心，相伍，有活血通脉之效。

使——甘草，调和诸药。

A型题

恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠呜泄泻，舌苔白腻，以及山岚瘴疟，宜选用的方剂是(　)

A.九味羌活汤

B.桂枝汤

C.平胃散

D.藿香正气散

E.八正散

【正确答案】D

不是真武汤组成药物的是(　)

A.茯苓

B.芍药

C.白术

D.生姜

E.桂枝

【正确答案】E

三仁汤中的“三仁”指的是(　)

A.苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁

B.桃仁、薏苡仁、白蔻仁

C.苦杏仁、薏苡仁、桃仁

D.桃仁、白蔻仁、麻子仁

E.苦杏仁、薏苡仁、草果仁

【正确答案】A

B型题

A.八正散

B.三仁汤

C.五苓散

D.苓桂术甘汤

E.独活寄生汤

<1>、尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。宜选用的方剂是(　)

【正确答案】A

<2>、头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡，宜选用的方剂是(　)

【正确答案】B

<3>、腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱，宜选用的方剂是(　)

【正确答案】E