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2020主管药师《临床药物治疗学》章节考点:妊娠妇女用药

来源:考试网    2020-08-04   【

妊娠妇女用药

  1.妊娠期药动学特点

  (1)药物吸收:

  ◆ 口服吸收延缓 :妊娠期间,胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,胃排空时间延长,使口服药物的吸收延缓,达峰时间延长且峰值常偏低,但难溶性药物(如地高辛)因药物通过肠道的时间延长而生物利用度提高;早孕呕吐也可导致药物吸收减慢减少;

  ◆ 吸入性药物吸收增多 :妊娠妇女心排出量增加30%,肺通气加大,肺容量增加,这一变化可促进吸入性药物(如麻醉气体)在肺部的吸收。

  (2)药物分布:

  药物分布容积明显增加,血药浓度低于非妊娠妇女 ,此外,药物还会经胎盘向胎儿分布,则药物需要量应高于非妊娠期妇女。

  (3)药物代谢:

  妊娠期间孕激素浓度增高,引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加,故妊娠期苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等药物羟化过程加快;

  妊娠期高雌激素水平的影响,使胆汁在肝脏内淤积,药物在肝脏的清除速度减慢。

  (4)药物排泄:

  ◆ 妊娠期肾血流量增加25%~50%,肾小球滤过率持续增加50%,多数药物的消除相应加快,尤其是主要经肾排出的药物,如硫酸镁、地高辛、碳酸锂等。

  ◆ 在应用抗菌药如氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等时,为维持有效的抗菌浓度,必须适当增加用量,

  ◆ 妊娠晚期仰卧位时,肾血流量减少又使肾排出的药物作用延缓,所以孕妇应采用侧卧位以促进药物排泄。

  2.药物通过胎盘的影响因素

  胎盘药物转运:母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程。

  胎盘药物转运的主要方式有:被动转运、主动转运、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过。

  (1)胎盘因素

  1)胎盘的发育和成熟程度

  2)胎盘的血流量

  3)胎盘屏障

  4)胎盘的药物代谢

  (2)母体因素

  (3)药物因素

  1)药物的脂溶性:脂溶性高的药物易经过胎盘

  2)药物分子的大小:小分子量药物比大分子量的扩散速度快,

  ◆ 水溶性的小分子(分子量250~500)的药物,易通过胎盘屏障 ;

  ◆ 较大分子量(500~1000)的药物难以通过,如多肽及蛋白质;

  ◆ 分子量大于1000的几乎不能通过胎盘。

  3)药物的解离程度:离子化程度低的经胎盘渗透较快 ,如水、尿素及其他未负电荷的小分子物质比Na+、K+及Cl-通过胎盘的速度快。

  4)药物与蛋白的结合力:通过胎盘的药量与药物的蛋白结合力成反比 ,药物与蛋白结合后分子量越大越不易通过胎盘,如甲氧西林和双氯西林蛋白结合率分别为40%和90%,前者通过胎盘快。

  3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响

  (1)妊娠前期:应防止妇女可能在妊娠前已接触过有致畸危险的药物,甚至父体用药,药物通过精子或精液影响胚胎的正常发育造成后代致畸的可能。

  (2)着床前期(受精后2周内) :卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期。

  胚胎发育正处于细胞增殖早期,细胞还没有进行分化,药物损害常导致极早期流产,如只有部分细胞受损,补偿机制可使胚胎继续发育而不发生后遗问题,故如在此期曾短期服用少量药物,不必过分忧虑。

  (3)晚期囊胚着床后至12周左右:妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期 ,所以用药要特别慎重。

  (4)妊娠12周至分娩:胎儿各器官已分化完成,药物致畸作用明显减弱,但对于尚未分化完全的器官,某些药物还可能对其产生影响,如胎儿牙齿、生殖系统,而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育,药物对神经系统的影响可以一直存在。

  (5)分娩期:如产程中镇痛,不宜选用呼吸抑制作用强的鸦片及吗啡类镇痛药,哌替啶是分娩镇痛常用的药物 ,因其镇痛2~3小时达峰,持续4小时,故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好,让出生时新生儿体内的药物处于低水平。

  4.药物妊娠毒性分级

  (1)分级标准:美国食品药品管理局(FDA)根据药物对胎儿的致畸情况,将药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估,将药物分为A、B、C、D、X五个级别。

  A级:对孕妇安全;

  B级:对孕妇相对安全;

  C级:对孕妇权衡利弊后慎用;

  D级:对孕妇肯定有利时才可使用;

  X级:绝对禁止使用;

  A级:经临床对照研究,未见药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用。 最安全

  包括:VitA、VitB 2 、VitC、VitD、VitE、左甲状腺素钠、叶酸、泛酸、KCl

  B级:经动物实验研究,未见对胎儿有危害,无临床对照实验。或动物研究实验中表现有副作用,但是这些副作用并未在临床研究中得到证实。 相对安全

  C级:动物实验表明,对胎儿有不良影响且没有临床对照实验。或没有进行动物和临床研究。

  D级:临床对照或观察实验有足够证据证明对胎儿有危害。但治疗获益可能超过潜在危害。

  X级:各种实验证实会导致胎儿异常,禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。

  以上分类是在药物常用剂量下 评价妊娠期妇女用药对胎儿的危害性,药物作用有剂量的差异,当A类药物大剂量时则可能产生C类药或X类药的危害。这一分类系统,是评估药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险,并不反映药物的真正毒性大。

  例如:口服避孕药毒副反应小,但标记为X类,只是因为妊娠期间没有必要使用该类药物。

  5.妊娠期间用药原则

  ◆ 妊娠期用药需有明确指征,应采用疗效肯定,不良反应小且已清楚的老药;

  ◆ 注意用药时间、疗程和剂量的个体化,必要时需测定血药浓度以及时调整剂量;

  ◆ 对尚未搞清是否有致畸危险的新药,尽量避免使用;

  ◆ 小剂量有效的避免用大剂量;

  ◆ 单药有效的避免联合用药(对致病菌不明的重症感染患者使用抗菌药时例外);

  ◆ 用药时需清楚地了解妊娠周数,在妊娠头3个月是胚胎器官形成期,应尽量避免使用药物;

  ◆ 一些疾病,如糖尿病、癫痫的惊厥发作、子宫内感染(如梅毒)等也有致畸的可能,若病情急需,应用肯定对胎儿有危害的药物,则应先终止妊娠后再用药。

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