2018年骨外科学主治医师相关专业知识—脊柱侧凸

一.概述

脊柱侧凸(scoliosis)是指脊柱在三维空间上发生的结构和形态畸形，正常人的脊柱从背面或前面看是直的，也就是说从枕骨结节到骶骨棘的所有脊柱棘突成一条直线，如果脊柱向左或向右偏离了这条中轴线，并超过10度(Cobb角≥10°)，即称为脊柱侧凸 。严重脊柱侧凸是指冠状面上Cobb角≥90°，常合并较严重的后凸畸形、明显的脊柱旋转、胸廓畸形改变和肺功能损害。

脊柱侧凸按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。特发性脊柱侧凸最常见，约占总数的80%，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧凸。

脊柱侧凸临床表现：早期畸形不明显，常不引起注意。生长发育期，侧凸畸形发展迅速，可出现身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称。侧凸畸形严重者可出现剃刀背畸形，影响心肺发育，出现神经系统牵拉或压迫的相应症状。

青少年特发性脊柱侧凸治疗原则：

1.Cobb角小于25゜，应严密观察，同时予以相应的康复治疗。若每年进展大于5゜且Cobb角大于25゜，应行支具治疗。

2. 胸椎侧凸Cobb角在25゜～40゜之间行支具治疗。

3. 胸段Cobb角大于40゜，胸腰段、腰段侧凸Cobb角大于35゜，支具治疗每年加重大于6゜，行手术治疗。

脊柱侧凸手术目的：防止畸形进展;恢复脊柱平衡;尽可能的矫正畸形;尽量多的保留脊柱的活动节段;防止神经损害。采用当前的三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形，但也不能得到100%的纠正，因为手术还要考虑患者脊柱和脊髓的耐受性，过分的矫正容易导致内固定物失败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损害和瘫痪。不同年龄、不同度数以及病因的侧凸矫正度都有不同，一般特发性脊柱侧凸其矫正率通常可达到60%～80%。

三.康复评定

康复评定项目与体格检查有绝大部分类似，但康复评定更侧重患者脊柱侧凸畸形所导致功能障碍对患者日常生活活动能力的影响。

1. 身体形态检查

应从前方、后方和侧方仔细观察，注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨隆起等。特发性脊柱侧凸患者常表现为脊柱外观畸形，棘突偏离中线，双肩高低不一，胸廓不对称，一侧腰部皱褶皮纹、“剃刀背”征由腹侧或背侧观察，能发现由脊柱旋转所致的肋骨或椎旁肌的异常隆起;由侧方观察，常可见双侧肩胛骨高低不一致，脊柱前屈位时更明显。形态学测量包括：

(1)双肩高度差异

(2)双侧髂前上棘高度差异

(3)侧凸角度最大的棘突偏离中线的距离

(4)臀纹偏离中线的距离

(5)双侧肩胛骨高度的差异

(6)两侧季肋角与髂骨间的距离

(7)双下肢长度

此外，常用Adam前屈试验筛查脊柱侧凸的方法如下：患者面向检查者，嘱患者向前弯曲直至躯干与水平面平行观察背部是否对称，一侧隆起说明肋骨及椎体旋转畸形。

2. 脊柱活动度测量：应用量角器法测量颈椎及胸腰椎前屈、后伸、侧屈及旋转活动度，了解脊柱活动受限程度。

3. 肌力评定：应用徒手肌力测定或测力计法测量双侧背肌、腹肌肌力及四肢肌力。

4. 神经系统功能评定：对疑有脊髓和神经受压的患者，应详细评定患者的感觉、肌张力、深浅反射、病理反射及有无肌无力，以及鞍区感觉运动功能，确定有无脊髓及神经损伤并判定神经损伤的程度。

5. 脊柱侧凸的特殊测量

(1)侧凸角度测量：脊柱侧凸的严重程度多通过对侧凸角度的测量得以评估，用于测量的X 线片为脊柱标准全长的正位相。

①Cobb 角测量法：在脊柱X线正位片上，先在弧度最上端椎体上缘画一水平线，再沿弧度最下端椎体下缘再画一水平线，最后画这两条水平线的垂直线，两垂线的交角即为Cobb角，代表脊柱侧凸的程度。②Ferguson法：临床应用较少，主要用于测量轻度侧凸角度，首先确定上下端椎及顶椎，分别画出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上下端椎中点分别画两条线其交角即为侧凸。

(2)脊柱侧凸旋转角度测量 通常采用Nash-Moe法：在正位X线片上确定顶椎位置，将顶椎凸侧半个椎体平均分为3格，根据凸侧椎弓根的位置将其分为5度。

①Ⅰ度：椎弓根对称

②Ⅱ度：凸侧椎弓根移向中线但未超过第1格，凹侧椎弓根变小

③Ⅲ度：凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓根消失

④Ⅳ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失

⑤Ⅴ度：凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧

(3)脊柱柔韧度：柔韧度指反向弯曲后侧凸矫正的程度，柔韧度大则矫正程度高，可通过拍摄仰卧位脊柱侧屈相了解脊柱柔韧度，从而估计可矫正的程度。

(4)骨成熟度评定 骨成熟度的评定直接关系到治疗方法的选择，也有助于确定保守治疗持续的时间。最常用的骨成熟度评价方法是观察髂骨髂嵴骨骺的生长情况。髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘到髂后上棘依次出现。Risser将髂嵴分成四部来分阶段描述骨成熟度，即Risser征。判断标准为：①髂嵴骨骺未出现为0°，②外侧25%以内出现骨骺为1°;③50%以内出现为2°;④75%以内出现为3°;⑤75%以上出现为4°，但骨骺未与髂嵴融合;⑥全部融合为5°。Risser指数为5时，表示脊柱生长发育已结束。

6.日常生活活动能力评定：常用Barthel指数进行评估，详见相关章节内容。满分100分。Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理;60～40分者为中度功能障碍，生活需要帮助;40～20分者为重度功能障碍，生活依赖明显;20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

四.康复治疗

(一)脊柱侧凸非手术治疗时的康复措施

康复治疗包括：支具疗法、运动疗法、物理因子疗法、牵引疗法等。

1.支具治疗：主要通过支具对侧凸畸形提供被动或主动的矫形力，使侧凸畸形得到最大程度的矫正。根据生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧凸。根据侧凸程度不同，可以应用牵引力为主的支具，有些需要应用以压力为主或两者合并使用，其合力的效果更好，从而可选择应用不同类型的支具。

支具的选用：①Cobb角为20°～40°，且骨骼未发育成熟以前的特发性脊柱侧凸患者;②Cobb角>40°需手术者，在术前穿戴支具可用于防止畸形进一步发展，为手术创造条件。

穿戴要求：①初始穿戴时，应从第1天穿2～3小时，逐渐增加穿戴时间，1周左右穿戴适应并调整到位后，则每天至少穿戴23小时;②初始穿戴1个月后复查，进行调整;以后每3～6个月复查1次，密切观察，随时调整，一直穿戴到骨龄成熟;③何时停用支具是一件非常重要的事。可逐渐减少穿戴时间，同时X线片检查观察脊柱变化。若确定无变化，方可脱下支具，但还要坚持治疗性锻炼。一般女孩穿到18岁，男孩穿到20岁。

2.运动疗法：根据volkmann定律，运动疗法核心是加强凹侧肌肉力量，对抗凸侧肌肉拉伸力量。

运动疗法是脊柱侧凸常用的有效康复治疗方法之一，通过合理的处方，可以帮助改善侧方畸形和脊椎的旋转。运动疗法种类繁多，包括三维运动疗法、轴向脊柱减重训练、侧移运动、悬挂运动、定量躯干旋转力量训练、躯干稳定性训练、个体功能训练等。通过运动疗法可增强躯干肌力量和脊椎的稳定性，减少肌肉筋膜对脊柱三个平面活动的限制，改善呼吸肌控制能力，增加肺容量，加强协调性、脊柱的本体感受和运动控制，在功能位上建立新的正确的姿势模式，从而达到改善脊柱畸形，减少侧凸进展，延迟手术治疗时间的目的。

运动疗法的效果主要取决于侧凸的柔韧性和患者的依从性。其中运动疗法中以体操训练最为常用，涉及到脊柱减重、侧移、旋转等多个动作。最近新兴的运动疗法是三维运动疗法。

(1)姿势训练：目的是减少腰椎和颈椎前凸程度来伸长脊柱。

1)骨盆倾斜训练：通过骨盆倾斜运动减少腰椎前凸。通过腹肌收缩骨盆前壁部上提，同时臀部肌和大腿后肌群收缩使后壁部下降。训练时患者仰卧，髋膝屈曲，下腰部贴紧治疗床面，并维持在此位置;然后平稳而有节奏地从床面提起臀部，同时注意下腰部不离开床面。当患者掌握了上述方法后，继续伸直双下肢，直至双髋和双膝完全伸直。

2)姿势对称性训练：患者通过意识控制，保持坐立位躯干姿势挺拔和对称;可在直立位作上肢外展、高举前屈、腰背部前屈、后伸、双足交互抬起，进一步在俯卧位锻炼腰背肌、在仰卧位锻炼腹肌及下肢肌。

(2)矫正侧凸：有意识地加强训练凸侧肌肉，减轻凹侧肌肉所产生地拮抗肌收缩反应。训练时可让患者取仰卧位，对胸段侧凸则让患儿凸侧的手提1～2kg的重物，在身体的一侧作上举活动。腰段侧凸则让患者凸侧的下肢在踝部负荷1～2kg沙袋，作直腿抬高运动。卧位下运动可以消除脊柱的纵向重力负荷，放松脊柱各关节，增加脊柱活动度。进行矫正体操练习时，要求动作平稳缓慢，充分用力，准确到位，并至少保持5秒，每次练习20～30分钟，每日坚持训练2～3组。凸侧椎旁肌将会较凹侧强壮有力，从而使两侧椎旁肌达到新的平衡。

矫正体操应与矫正支具结合应用，以提高疗效。在佩戴矫形器或进行其他治疗期间都不能中断做操(如在佩戴矫形器期间，每天有1小时可卸下，此时即可重点进行矫正体操)。

(3)成套体操：通过体操训练，增加背部、腰部、腹部及臀部肌肉的力量，调整脊柱两侧肌肉力量的平衡，增强脊柱支撑能力，对Cobb角25°以内患者有益无害。Cobb角30度以内的轻度侧凸，矫正体操可以作为主要的矫正手段单独使用;若脊柱侧凸度数的增大，可以配合支具同时进行矫正。下面推荐的这套体操共九节：①前、后爬行：患者肘膝跪位，用肘膝向前及向后爬行。②左、右偏坐：患者跪位，双手上举，先臀部向右侧偏坐，然后再向左侧偏坐，反复交替练习。③头顶触壁：患者俯卧，鼻朝地，双肩外展，双肘屈曲，双手向前，使头尽力前伸，用头顶触墙壁，然后头缩回，再以头顶触壁，反复练习。　④双臂平伸：患者俯卧，双手枕于额前，双手臂慢慢抬起离开地面，向前伸直，然后双手再回额前，如此反复练习。⑤仰卧起坐：患者仰卧，双臂上伸平放垫上，然后仰卧起坐，躯体屈曲，双臂前伸，双手触及趾尖，然后再慢慢双臂上举回至仰卧位。⑥下肢后伸：患者俯卧，双肩外展，双肘半屈曲，双手掌平放垫上，双下肢后伸，从垫上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式运动。⑦双腿上举：患者仰卧，双手枕于头下，双下肢半屈曲，双足平放垫上，然后双下肢上举，两腿前后交替作剪式运动。⑧深吸慢呼：患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，双下肢半屈曲，双足掌平放垫上，用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口吐出。⑨挺立站立：患者双足平行靠墙站立，使双肩及髋部紧贴墙壁，使头颈及脊柱尽力向上挺立。

(4)其它运动疗法：其它针对姿势与力量的训练方法推荐如下：①转体动作：两脚开立，扭转躯干，做向脊柱侧凸的同方向的体转运动。完成一次体转后，两臂轻置体侧，再反复上述动作(不要做另一方向的体转动作)，在动作过程当中强调双腿伸直，不要移动双脚，以免降低效果。②手扶肋木体侧屈：身体侧面面对肋木站立，用胸椎侧凸面方向的手扶持肋木下档，另一侧的手攀握在头顶上的肋木侧，然后向反肋木方面不停作体侧屈运动，必须抬头、挺胸，收腹，上体不能前倾。③悬垂体侧摆：正面双手握单杠或肋木。两腿合拢，向左右侧摆，以使“S”形的脊柱逐渐伸直。④单杠单臂悬垂运动：凹侧臂手握单杠悬垂20～30秒钟。⑤单臂拉引橡皮筋：身体直立，两足与肩同宽，手握橡皮筋一端(另一端挂在固定物上)，凹侧臂侧平举，使劲向身体另一侧拉引。⑥单臂上举哑铃运动：身体直立，两足与肩同宽，凹侧手持哑铃(10～15kg)，向上举起时伸直臂，放下时屈肘，哑铃位于肩侧为1次，自然呼吸，反复10～15次。⑦普拉提训练及一些瑜伽动作。用于加强弱侧肌肉的肌肉强度，增加紧缩结构的伸展度，促进腹肌肌力，以及弱侧胸、腰以及髋部伸肌群的发展。患者进行姿势训练、力量训练的时间、频率及强度根据实际情况决定，最好是由医生制定运动处方。

(5)改善呼吸运动：胸椎侧凸达50°以上且合并椎体旋转时，常会产生呼吸困难。呼吸练习应贯穿在所有运动练习中。可按下列步骤指导患者进行胸腹式呼吸：

1)患者仰卧，屈髋屈膝;

2)指导患者有意识地限制胸廓活动;

3)患者吸气时腹部应隆起，可用视觉或用手去检查，而且在腹部加上一沙袋可加强这种腹部隆起;

4)患者呼气时腹部尽量回缩;

5)逐渐把胸腹式呼吸相结合，缓慢的腹式吸气后(腹部隆起)，胸廓完全扩张。随着呼气过程，腹部回缩，胸廓回复;

6)进行慢吸气和慢呼气锻炼。呼气时间为吸气时间的两倍;

7)胸腹式呼吸锻炼先在仰卧位进行，然后在坐位，最后在立位下进行。

3.物理因子疗法：常用的物理因子疗法有电刺激法。多选用双通道体表电刺激器，两组电极分别放置在侧凸体表，两通道交替输出的电刺激波，使两组椎旁肌交替收缩与舒展，而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力。电刺激治疗成功的关键是选择正确的刺激部位、适当的刺激强度和坚持长期治疗。刺激位置应根据脊柱正位X线片确定侧凸的顶椎，再在侧弯的凸侧找出与此顶椎相连的肋骨。在此肋骨与腋后线及腋中线相交点作为放置电极的中心参考点，电极板距约6～16cm;采用矩形波单向系列脉冲，刺激强度和时间逐日增加，一般从30～40mA开始，根据患者耐受程度进行适当调整，开始治疗时可每天3次，每次30min，第2日2次，1h/次，第3日1次，1h/次，以后每天延长1小时，直至每次连续治疗8小时，到骨发育成熟后停止。

电刺激治疗可与矫形器联合应用，即白天戴矫形器，夜晚行电刺激治疗。在治疗过程中应定期复查，在第1个月治疗结束后应详细检查，以确定治疗是否有效。以后每3个月复查1次。电刺激不能用于脊柱骨发育成熟的患者。

4.牵引治疗：预先逐步牵伸挛缩组织可使侧凸在手术中得到最大矫正，并可预防脊髓神经损伤，常作为手术前的准备。常用种类：头颅-股骨牵引，头颅-骨盆牵引。

(二) 脊柱侧凸的术后康复治疗

脊柱侧凸的术后康复治疗与一般骨科术后治疗无本质区别，术后须预防肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓等并发症。可进行肺功能训练、四肢等长收缩及等张收缩练习、抗阻训练、踝泵运动等，具体可参考四肢骨折术后康复训练。

为预防内固定物移位或断裂，患者应保持正确的坐姿，不做上身前屈动作，且上肢禁止提拉重物;术后半年内，要减轻身体负重，尽量减少脊柱活动，并预防外伤;除洗澡和睡觉外，其余时间均要带支具，支具固定要在3个月以上，根据复查结果来决定去除时间。

(三)脊柱侧凸的预防

脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见病，如不及时发现、及时治疗，可发展成非常严重的畸形，并可影响心肺功能，严重者甚至导致瘫痪。

学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼，防治脊柱侧凸最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧凸防治知识，定期进行脊柱侧凸的筛查。(张长杰)