2018年骨外科学主治医师相关专业知识—髋关节结核

髋关节结核在全身骨关节结核中约占7.20%，仅次于脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7%-10%病例可见同时患骶髂关节结核或下段腰锥结核。病理改变初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形。临床表现

一、疼痛早期症状为髋部和膝部疼痛(沿闭孔神经向膝部放散)，儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。

二、肌痉挛由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。

三、畸形由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征(Thomas)阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行。

四、压痛髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。五、窦道形成晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。甚至不能走路。

实验室及其他检查

一、“4”字试验本试验包括髋关节屈曲、外展和外旋三种试验，髋关节结核者本试验阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢膑骨上，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素(如肥胖或年老)的影响较大，故应进行两侧对比。作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。

二、髋关节过伸试验主要用于检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位。检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节。两侧对比，可发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感，因而后伸得范围不如正常侧大。正常侧可以后伸10°。

三、托马氏征(Thomas)阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法：病人平卧于硬桌面上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近胸部，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

四、X线检查局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。

五、CT、MRI检查可以获得早期诊断，能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片检查不能显示的微小骨破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。诊断和鉴别诊断要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。

须与下列情况鉴别：

一、暂时性滑膜炎多为一过性表现。7岁以下的儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行。X线片上未见异常。卧床休息2周即可痊愈，不遗留后遗症。

二、儿童股骨头骨软骨病本病的X线检查有特殊表现，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破碎以及囊性改变。血沉正常。但早期滑膜结核与儿童股骨头骨软骨病难以区别。

三、类风湿性关节炎儿童型的类风湿性关节炎也有发热、学陈增快，尤其是初发时为单关节型很难鉴别。但本病的特征是多发性和对称性，经过短期观察可以鉴别。四、化脓性关节炎发病急骤，有高热。急性期脓毒症表现，血液和关节液检查可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。

治疗一、对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。

二、在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。

三、牵引可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。

四、手术治疗 1.在全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，不仅可清除病灶，缩短病程，且可纠正畸形，融合固定关节于功能位，有利于早期恢复健康和负重行走，术后用髋人字石膏固定约3个月。

2.在滑膜型或早期全关节结核，尤其在儿童患者，如关节面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头循环，不作融合术，术后继续牵引及抗结核药物治疗，在不承重情况下早期活动，可保全关节部分或大部活动功能。

3.在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。以上手术，术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。预后病灶未破坏软骨，可完全愈合。如病灶累及关节软骨，可遗留功能障碍和严重屈曲畸形，后遗跛行。