2018年骨外科学主治医师相关专业知识—人工膝关节置换

全膝关节置换术后并发症

全身性 骨折

系统性 假体失败

软组织 髌股关节并发症

机械 不明原因疼痛

血管神经损伤 感染

全身性并发症

全身性并发症主要包括：脑血管意外、心血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞综合症、失血、深静脉栓塞等，其中以深静脉栓塞最为常见。全膝置换术后其发生率在无预防情况下为50%--84%，在采用预防措施的情况下为2%-57%，约有90%发生在小腿。病人可出现栓塞以下肢体部位疼痛，肿胀。深静脉栓塞主要危害在于栓子脱落而引起致命性肺栓塞发生，大量临床资料表明肺栓塞发生率随DVT发生率下降而下降。深静脉栓塞可按发生部位分为腘静脉以近的近端血栓和以远的远端血栓，近端栓子脱落更易引起严重的肺栓塞并发症。深静脉栓塞可根据临床表现加以诊断，但由于临床症状不具有特异性，因此漏振率和错诊率都很高。静脉造影是深静脉栓塞诊断的金标准，具有相当高的敏感性和特异性，此法的的主要缺点为它是一种侵入性检查，费用较高，存在造影剂过敏和导致静脉炎的可能，并且对近端血栓的诊断率降低。Doppler超声检查是另一种常用的检查方法，具有便捷、无创和可重复检查的优点。具报道，其对近端血栓的敏感性、特异性和准确率分别为100%、95%-100%和98%;对远端血栓的敏感性和8特异性分别为8%和98%。它的缺点主要是对操作者技术要求较高。近期有学者展开实验室检查方面的研究，如D-二聚体等，但尚处于探索阶段，还未用于临床。深静脉栓塞的发生是由于血液高凝、静脉淤滞和血管损伤三方面的因素(Virchow’s triad)，故其预防和治疗主要也针对这些因素。预防药物口服抗凝药(华法令)、肝素、低分子肝素钠、Ⅹ因子拮抗剂、纤溶酶、阿斯匹林等，各有优缺点，可根据情况选用。机械预防主要为体外机械加压装置，可促进血液回流，减少静脉淤滞，无术后出血危险。

软组织并发症

发生率可达10—22%。主要影响因素有解剖因素、前次手术、营养不良、吸烟、贫血、类风关、激素、免疫抑制剂、肥胖等。临床表现表现为延迟愈合、持续渗出、皮瓣坏死。在症状早期可预观察，若持续血性渗出则可行探查术，对于大面积全层皮肤坏死，可在清创后行肌、皮瓣转移术。

伸膝装置及髌股关节并发症

髌骨可增加伸膝装置的力臂，提供光滑的滑动表面，防止股四头肌腱磨损。平地行走时，髌骨的受力为体重的1-1.5倍;上下楼时为体重的3-4倍;深蹲时为体重的7-8倍。TKA术后髌骨的厚度，股骨、胫骨、髌骨假体的位线，关节线的水平，髌韧带长度等都可影响髌股关节的功能。

髌股关节不稳定

TKA术后髌骨关节半脱位的发生率为29%，其中需手术治疗的髌股关节不稳定约占0.5-0.8%，可因手术原因、假体设计、严重畸形而发生。选择合理的手术入路、改进假体和器械设计、增进手术技巧可防止髌骨脱位的发生。采用微创技术，经股内侧肌或股内侧肌旁入路可明显增加髌股关节稳定性，必要时可行外侧支持带松解。

髌骨骨折和伸膝装置断裂

髌骨骨折是另一种较为常见的髌股关节并发症，由于中国人髌骨较小较薄，若截骨过多、假体选择不当或骨质疏松都易导致髌骨骨折发生。全膝置换术中，一般髌骨需保留12mm 以上厚度。在骨折发生后，通常根据Goldberg 分类采用保守治疗、切开复位、假体去除或翻修、髌骨切除等治疗。其它的伸膝装置并发症有胫骨结节撕脱、髌韧带断裂、股四头肌腱断裂等，发生后治疗困难且效果不佳，因此要在手术中着重预防，必要时在TKA术中可行胫骨解解截骨术或股四头肌腱延长术。

假体周围骨折

股骨骨折

股骨骨折好发生于股骨假体的尾端及股骨髁上部位，发生率为0.6%-2.5%。常见的发生原因为外伤，术中不当截骨，其它的易发因素有骨质疏松、长期应用激素、类风关、神经系统病变等。应用改良Neer分型，根据骨折部位、成角及移位情况，我们可将股骨骨折分为Ⅰ-Ⅲ型。治疗时，对于Ⅰ型或粉碎不严重的Ⅱ型骨折，若位线良好，可预石膏或支具固定;若位线不良，可选用骨牵引，待位线改善后再用石膏固定，若仍不能纠正，则采用手术治疗。对于Ⅲ型和严重粉碎的Ⅱ型骨折，若骨折涉及骨与假体界面，可根据情况予翻修或内固定治疗;若未涉及骨与假体界面，除手术外也可考虑保守治疗。

胫骨骨折

易致胫骨骨折的危险因素包括：外伤、力线不良、假体位置不当、骨质疏松等。治疗原则类似于股骨骨折。根据骨折是否影响假体稳定性选用ORIF+胫骨假体翻修或闭合复位，石膏固定，骨牵引等保守治疗。在骨折需行翻修时要选用长柄翻修假体，手术时要防止骨水泥假体骨水泥进入骨折线而影响骨折愈合。

感染

感染是全膝术后严重的并发症，处理困难，对病人术后的功能恢复造成严重影响，产生医患矛盾，整个治疗过程费用巨大而且效果不能完全满意，将造成社会和经济负担的增加全膝术后感染的发生是可控制的。随着手术过程的完善，手术用时的缩短，手术室条件以及患者自身术前条件的改善，感染发生率从早期的1%~23%下降到目前的1%~4%，但感染的发生仍不可避免。随着全膝置换术的普及，感染发生的绝对数逐年增高。在美国，每年花费在全膝术后感染的治疗费用约为2亿美元。

影响TKA术后感染的因素很多。在病人方面，主要的高危人群有：类风湿性关节炎患者，免疫功能低下或受损患者，糖尿病患者，既往有感染及手术史，术前有甲沟炎、牙银炎、足癣、尿路感染及皮肤溃疡的患者，其它如肥胖、营养状况差、年龄大、术前住院时间长都可导致感染发生率增高，如糖尿病患者术后感染率可达5.6%。医源性因素包括：手术时间长，手术损伤，血肿形成，皮肤张力高等。手术室条件也对感染发生有很大影响，如空气净化程度，消毒隔离情况，人员移动等。目前感染的病源学特点为条件致病菌感染增多和耐药菌株比例增加。根据美国医院感染监测部门1998年的研究，6.7% 的金葡菌和85.7% 表葡菌对甲氧西林耐药，23.7%的肠球菌对万古霉素耐药，还新发现两株万古霉素耐药金葡菌菌株。这些情况导致感染控制的难度增加。

临床分类及分期

根据症状发生的时间可分为早期感染和晚期感染。早期感染指发生于术后三周以内的感染，可由血肿引起或由浅表感染引发深部感染。晚期感染可发生于术后数周至数年，多由血源感染引发。

感染的诊断

急性感染或急性血源性感染的诊断并不困难。但对于症状不典型的晚期感染患者的诊断往往并不容易。患者可表现为术后关节长期疼痛，关节功能逐渐丧失，假体早期松动也可能是感染唯一的线索，往往需结合患者的其他病史和实验室检查加以确诊。实验室检查中，晚期感染患者很少出现WBC计数异常，故对排除感染没有意义。红细胞沉降速率(ESR)，敏感性高而特异性差。ESR正常，有把握排除感染;ESR升高时，需进一步检查明确诊断。正常情况下，C-反应蛋白(CRP)通常在2~3周恢复正常，若患者CRP持续大于20mg/L，有一定诊断意义。放射学检查对感染的早期诊断作用有限。多数患者起初没有或仅有微小的X线表现，到晚期才会有骨质破坏和吸收、假体松动等表现。核素扫描有一定的诊断价值。将锝99扫描与铟111扫描结合后，感染诊断的敏感性、特异性和正确性可达97%-100%，但目前尚未推广。关节穿刺关节液抽吸培养是术前诊断深部感染最为直接、最有价值的方法。培养可有假阳性和假阴性出现。为了提高阳性率，在抽吸培养前二周应停用抗生素，必要时培养时间可延长至两周。细菌培养应包括需氧菌、厌氧菌和霉菌。

术中诊断常用的为术中冰冻切片，一般每高倍镜视野下大于10个多核白细胞，提示感染，小于5个不提示感染。术中培养是感染诊断的金标准，一般在感染最重的部位至少取3份样本，培养5天以上。

感染的治疗

感染治疗的目标为：消除感染，减轻疼痛，改善功能。基本方法主要包括抗生素抑制，手术清创，取出假体关节成形，关节融合，截肢，翻修。抗生素抑制疗法极少单独应用，偶可用于不能耐受手术的老年病人或低度感染病人。清创保留假体可用于急性感染，但效果不能确定。

感染术后的翻修有一期置换和二期置换两种。两种方法的适应症目前尚有争议。一般来说，行以期置换的指征为：年龄较大不宜多次手术或长期卧床者，明确病原菌，有敏感抗生素。禁忌症为：革兰氏阴性菌感染，有活动的窦道，术中看到脓液。一期置换的优点有：不需做取出假体的关节成形，免除再次住院和手术，降低手术难度，减轻经济负担。缺点有：可能无法有针对性地添加抗生素，手术时感染犹存。二期置换的优点为：可选择致病菌特异抗生素，二期术前可评估感染治疗的彻底性，手术成功率较高。缺点为：需取出假体做关节成形，成本上升，治疗时间长，手术难度较大。二期置换是目前美国进行全膝术后感染翻修术的标准方法。

二期置换的方法：术前行穿刺培养，药敏试验。除了一般放射学检查外，必要时可行术前造影，了解窦道分布情况。手术清创包括取出异物(假体、骨水泥等)，清除感染坏死组织，充分灌洗，关节间隙用含抗生素骨水泥串珠或Spacer填充。有条件的情况下也可将抗生素骨水泥制成与假体相似的形状，放置于关节内，使关节有一定的活动度。同时，术中取组织培养,确定病原体。在间隔期，静脉抗生素应用6以上，若病原不明，可联合应用万古霉素和妥布霉素。病人还应进行可耐受的关节功能锻炼。6周以后，复查ESR,CRP，并于停药后两周行穿刺培养，若结果正常，可行二期假体置入术。一般选用骨水泥型假体+抗生素骨水泥固定，TKA成功率可达90%~96%。

感染治疗的其他补救措施包括关节固定术截肢术。前者用于感染迁延不愈、已经多次手术或不能耐受多次手术、关节功能差的患者;后者仅用于感染危及生命或肢体失去活力、组织缺损巨大、关节功能极差、大部分时间局限于轮椅的患者。