2018年骨外科学主治医师相关专业知识—脊柱骨折

脊柱骨折

三柱结构分类：

Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：

(1)前柱，包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分;

(2)中柱，由椎体及椎间盘后1/3和后纵韧带组成;

(3)后柱，由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。

1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。

法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较 广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。

根据损伤病程分类

由于损伤后病程长短不同、处理方式有异，故临床上将其 ：

(1)急性期损伤：在1周以内，损伤病理过程仍处于进行性发展过程，损伤反应在72 h最重，一般持续7天，1周后逐渐缓解并趋于平稳。

(2)早期脊柱损伤：损伤3周以内，此期出血、水肿等组织反应趋于消退，脊髓未丧失的功能开始恢复，瘢痕粘连尚未形成，为损伤修复的最佳时期;

(3)陈旧性脊柱损伤：损伤3周以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程，软组织已获初步愈合，损伤脊髓内瘢痕形成。

根据损伤部位分类

此分类方法较为直观、方便，对治疗有直接指导意义，临床沿用至今。

2.1　胸椎损伤　胸椎活动幅度较小，加之有胸廓的保护，胸椎损伤相对少见。但由于胸椎椎管狭窄，关节间活动范围小，容易发生脊髓损伤。根据解剖部位分为：(1)上胸椎损伤：T1～T3;(2)中胸椎损伤：T4～T10;(3)下胸椎损伤：T11～T12。

2.2　腰椎损伤　腰椎小关节呈矢状，伸屈活动灵活，但其它活动受到限制，且是身体上部负荷的主要承受者，因而容易损伤。根据解剖部位分为：(1)上腰椎损伤：L1～L3;(2)下腰椎损伤：L4～L5 。

2.3　胸腰椎损伤　由于解剖结构上的改变，T11、T12前面无胸骨柄，两侧为游离肋，稳定性也较其它胸椎差;而胸椎是后凸弯曲，腰椎是前凸弯曲， 样易使脊柱的受力下传。一般来说，T12～L2骨折占脊柱骨折的60%，T11～L4骨折占脊柱骨折的90%。所以，通常所说胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。

按脊柱外伤机制分类

分为四型。

1、屈曲压缩骨折(Bending compression fracture)　为临床最常见的一种类型，此型损伤主要是屈曲压缩应力所致，根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为前柱受压力，椎体前部高度压缩 < 50%，前纵韧带大多完整，后柱承受张力，X线像显示椎体后侧皮质完整，高度不变，后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，而中柱作为支点或枢纽而未受累，该型骨折常见于胸椎，大部属稳定型，神经损伤少见。

约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时，由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是：前柱承受压力，后柱承受张力，中 柱作为支点，椎体后缘高度不变。根据外力方向不同，又可分为前屈型及侧屈型，前者常发生于T11～L1，后者以L2，3为多。椎体压缩常<50%， 如>50%则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见，下终板较少。

Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型：

(1)Ⅰ型：为单纯椎体前方楔形压缩,压缩不超过50%,中柱与后柱完好;

(2)Ⅱ型：为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位,前、后柱损伤，中柱完好;

(3)Ⅲ型：为椎体压缩,椎体后上缘骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均损伤。

2。爆裂性骨折(Bursting fracture)

概念　脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式，是随CT在临床的应用而逐渐开始认识的，约占脊椎骨折的20%。最早由Holdworth于1963 年首先提出，指轴向压力加上不同程度的屈曲和(或)旋转力作用于脊椎，使椎间盘的髓核疝入椎体，导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折，即椎体粉 碎骨折。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘骨折片连同椎间 盘组织膨出或突入椎管，常致硬膜囊受压，后纵韧带 受损。

脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎，但以胸腰段最常见，特别是胸腰结合部损伤占骨折的40%，仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上，原因可能是此区无胸廓保护，并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。

在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片 常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，脊髓或马尾神经损伤，该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小，椎间盘高度可能 减小或不变，椎弓根间距增宽，CT扫描对此类损伤诊断价值最大。

分类

Denis将爆裂骨折分为 5型：

A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。

B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。

C型，为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。

D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突人椎管，椎板可有纵向骨折。

E型，为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤入椎管。

Altas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上，根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折，将脊椎爆裂性骨折分为5 主要类型：

(1)A型：椎体上下终板骨折，椎体呈一致性压缩，椎体后缘突入椎管，常见于下腰椎;

(2)B型：椎体上半部压缩楔变并向后突出，椎体下终板完整，此型最常见，占54.7%，以胸腰段多见;

(3)C型：椎体下半部压缩楔变并向后突出，椎体上终板完整，此型较少见;

(4)D型：骨折的椎体发生旋转、脱位，表现为后柱骨折。又可分为两个亚型：①D1型，骨折伴侧方移位;②D2型，骨折伴矢状移位;

(5)E型：又称侧屈型，发生于腰椎侧屈时，轴线压缩力引起前中柱单侧受累，骨折的椎体呈明显侧方楔变，当后柱受累时，可有单侧小关节脱位，不稳定，常伴有神经症状。

爆裂性骨折的稳定性　Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为：

(1)椎管移位;

(2)椎体压缩高度超过50%;

(3)附件骨折;

(4)椎弓根间距增宽。

O′callaghan把下述小关节变化定为不稳定：

(1)椎体半脱位伴小关节前交锁;

(2)椎体侧脱位伴小关节外侧脱位;

(3)急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。

Willen等分析了8例椎体爆裂骨折的尸体标本，根据尸检病理表现对照相应的X线征象，在Denis分类的基础上判断其稳定程度：Denis A、Denis B属稳定型，Denis D、伴有小关节移位的Denis B属不稳定型，并经病理检查证实。

3、安全带型损伤(Seat-belt type injury)　又称屈曲牵开型损伤,此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间 躯体上部急剧前移并屈曲，以前柱为枢钮，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，后部结构的棘上、棘间及黄韧带断 裂，暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂，也可有椎体后缘的撕脱骨折。根据损伤平面的不同，此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折 (Channce骨折)和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。Channce骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增 宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开。CT扫描可发现，X线平片易漏诊的椎弓根骨折。 此型损伤轻者可无神经症状，但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。

此型为牵张性剪力损伤，是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤，后柱、中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂，前柱呈轴向屈曲，可 发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，伴水平移位，骨折不稳定，脊髓损伤也 较严重。

4、骨折脱位型

此型损伤是严重暴力所致，机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致，故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。

在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下，脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。

1　屈曲旋转型　较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或 半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常，棘间距增宽;若经椎体脱位则产生切片样损伤。X线平片常显示不清，断层片可见单位上关节突移位，可有多根横突 及肋骨骨折，脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，发生进 行性畸形加重。

2　剪力型脱位　又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显 椎体骨折，移位超过25%则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型，前者系剪力从上节段向内后，上一个节段的多数棘突 骨折，下一个节段的上关节突骨折，前纵韧带完全断裂，并有小关节交锁，但无游离浮动的椎板;后者常发生于伸展位，上一个椎体剪式向前离开下一个椎体，椎体 高度大多正常，脱位椎体后弓常有数个水平断裂，因而可有游离浮动的椎板。

3　牵拉屈曲型(Distractive flexion)　脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。

4　牵拉伸展型(Distractive extension)　脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩。

稳定性分类

1　稳定性损伤　按Denis对胸腰椎稳定性分类方法，稳定性损伤指：(1)所有的轻度骨折，如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折;(2)椎体轻度或中度压缩骨折。

2　不稳定损伤　包括以下3种情况(Denis)：(1)在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和坐带骨折;(2)未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤;(3)骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。

此外，还有人将神经功能已有或有潜在的、可导致椎体晚期塌陷和慢性腰痛的损伤、脊柱结构破坏严重者列为不稳定损伤;胸椎损伤稳定多见，而同样损伤发生于腰椎，则往往不稳定。

5　几种特殊类型脊柱损伤的分类

5.1　多节段脊柱骨折(Multiple-level spinal fracture,MSF)

5.1.1　相邻型　指骨折椎体之间无正常的节段相隔，又据骨折节段数划分为ⅠA、ⅠB两个亚型。ⅠA：相邻两个节段骨折;ⅠB：相邻3个或以上节段的骨折。

5.1.2　非相邻型　指骨折的脊柱节段之间至少有一个正常节段相隔。

5.2　脊柱复合伤(Complex injuries of the spine)　复合性脊柱损伤指伴有其它组织、器官损伤，该类损伤机制、病情复杂，Blauth(1998)主张早期处理，强调1日内手术，并将复合性脊 柱损伤分为3型：(1)Ⅰ型：多阶段相邻或非相邻不稳定损伤，发生率为2.5%;(2)Ⅱ型：伴有胸腔或腹腔脏器损伤的脊柱损伤,其中超过50%伴有肺损 伤。CT扫描确诊率高，前期(伤后2周内)前路手术效果差;3%～4%伴有腹部损伤，可累及任何器官，典型损伤是并发上腹部器官损伤和脊柱牵拉伸展损伤的 安全带综合征;(3)Ⅲ型：伴有多发创伤的脊柱损伤 ,占多发创伤的17%～18%，在经手术治疗的胸腰椎结合部损伤患者中，6.2%是多发创伤。

5.3　有无伴发脊髓损伤的分类　各种暴力造成脊柱骨折脱位,通常合并不同程度和类型的脊髓损伤。 可以分为：(1)脊椎损伤伴脊髓永久性损伤;(2)脊椎损伤伴一过性脊髓损伤;(3)无脊髓损伤的脊椎损伤，这种类型损伤对伤者来说是幸运的，故又称之为幸运的脊椎损伤。

根据椎管狭窄或受堵程度分类

Wolter将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0，1，2，3表示其狭窄及受堵的指数。

(1)椎管无狭窄或无受堵者指数为0;

(2)椎管受压或狭窄占横断面1/3者指数为1;

(3)椎管受压或狭窄占横断面2/3者指数为2;

(4)椎管完全受压或完全受堵为3。

上述三种分类中，单纯外伤机制分类不能完全反映脊柱受累范围，Denis三柱结构分类可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反映椎管受累情况。因此，我们建 议综合分类，即将外伤机制、累及范围及椎管情况融合一体，对制定治疗方案和预后判断更具有临床指导意义。综合分类方法为：将单纯压缩骨折以“C”代表，爆 裂骨折以“B”代表，安全带型损伤以“S”代表，骨折脱位以F代表;前、

中、后柱分别以a，m，p代表;0，1，2，3为椎管受压指数。例如：患者男性，36岁，车祸，经X线检查显示T12-L1骨折脱位，CT扫描显示椎管有1/3受压，骨折累及三柱，其综合分类以符号代表则为Fa，m，p;1(T12-L1)。

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