2018年骨外科学主治医师相关专业知识—髌骨骨折

髌骨骨折

髌骨古称连骸骨，俗称膝盖骨。《素问.骨空论》中说：“膝解为骸关，侠膝之骨为连骸。”髌骨是人体中最大的之骨，呈三角形而较扁。《医宗金鉴.正骨心法要旨.膝盖骨》说：“覆于楗骨上下两骨之端，内面有筋连属”。髌骨参与膝关节的构成，有保护膝关节和增强股四头肌肌力作用。在膝关节由屈曲向伸直位运动过程中，髌骨由髁间窝上滑动，并逐渐远离膝关节屈伸轴。使骨四头肌的力距臂逐渐增大。在膝关节完全伸直时，其力距臂为1.8cm左右。从而骨四头肌以较小的收缩力即可完成伸膝功能。而髌骨切除术后需增加5.9—7.5kg的力方能完成伸膝功能。因此治疗髌骨骨折应以保留髌骨为原则。

髌骨骨折根据其骨折部位和骨折线的走行方向分为：①横行骨折，包括上极、中部及、下极横行骨折;②粉碎性骨折，包括上极、下极粉碎性骨折及星状骨折;③纵形骨折;④边缘骨折，其中纵行骨折及边缘骨折较少见。有的还直接分为上极、中段、下极、纵形、边缘骨折6型。还可根据骨折是否移位分为无移位髌骨骨折和有移位髌骨骨折。

髌骨是伸膝装置中的重要组成部分，在伸膝过成中起滑车作用，加大股四头肌力臂，这在膝关节伸直到最后15—30°时尤为明显，并可使膝关节过伸5—10°，防止股骨前移，向后挤压股骨，加强膝关节的稳定性。髌骨骨折后这中作用减弱或消失，髌骨切除术后股四头肌肌力减弱15%—30%，且失去保护作用。因此治疗髌骨骨折时，除难以复位的严重性骨折外，应尽可能保留髌骨及其完整性。

㈠髌骨横行骨折

【病因机制】

髌骨横行骨折多由间接暴力所致，但也有一些是由于髌骨受直接暴力撞击所造成。如跌倒时髌骨体直接撞在有棱角的硬物上，由于棱角的切割力造成髌骨横行骨折。间接暴力是由股四头肌强烈收缩、牵拉髌骨向上，而髌韧带固定在髌骨下部，股骨髁部与髌骨关节面紧密接触向前顶压髌骨形成支点。这三种力量同时作用于髌骨下部，造成髌骨横行骨折。骨折两侧股四头肌扩张部及关节囊撕裂比较严重，此点应引起注意。

髌骨横行骨折以中部较多见，上极骨折少见，而下极骨折时有发生。然而儿童髌骨骨折中的袖套状骨折，实际上属于髌骨下极斯脱性骨折，多由于突然急剧屈膝股四头肌对抗收缩，牵拉髌骨，使髌软骨呈袖套状自髌骨主体剥脱。髌骨主体被牵拉上移，一般移位较大。当髌骨沿未骨化或骨化不多时诊断比较困难。容易漏诊或延迟诊断。应依据受伤机制，局部表现，x线侧位片髌骨升高等确诊。

【辨病】

1、 临床表现

1.1 症状体征

髌骨横行骨折患者一般具有外伤史。然后患侧膝部剧烈疼痛，伸膝功能障碍，若是直接暴力所致，局部一般有创伤痕迹。检查如两骨折端分离较远时，可看到膝关节前方骨折的横形凹陷。局部渐肿胀，以膝关节前面及两侧为重。。严重时可出现张力性水泡，皮下淤血，关节内积血。部分病例浮髌试验阳性一般可扪及骨折间隙。局部压痛多明显，骨折分离不明显时，多可触及骨擦感或闻及骨擦音。

1.2 x线检查

膝关节正侧位片多可显示骨折的类型及移位情况。对于疑有纵形或边缘骨折者，需加拍髌骨轴位片证实。

2、 诊断要点

① 一般有非直接暴力外伤史，在膝关节半屈曲位时，猛然用力伸膝关节时发生;

② 伤后表现为局部剧痛、肿胀、伸膝困难、皮下淤血、压痛明显;

③ 浮髌试验阳性;

④ 髌骨的正侧位x线平片可明确骨折的类型和部位。

3、 鉴别诊断

3.1 髌韧带断裂

与引起髌骨骨折的间接暴力相似，是在意外的屈膝动作时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤，常和髌韧带一起将胫骨结节的一块骨块撕下。伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似。但此种损伤比较少见，常见于儿童和青少年。疼痛、肿胀和压痛部位在髌骨下方及胫骨结节处，触及髌骨完整且无压痛，x线片显示髌骨升高，这与小儿袖套状骨折相似。但髌骨侧位片显示小儿袖套状骨折，髌骨下方软组织阴影中有一片状密度增高区等，即可鉴别。

3.2 股四头肌腱断裂

其受伤暴力与髌骨骨折类似，伤后局部症状与髌骨骨折也相似，但多见于老年人，因为老年人股四头肌腱变性、变脆，容易断裂，而且肿胀和压痛点位于髌骨上方，两断端分离比较远，伤后不久者可看到扪到断裂部凹陷，触诊及x线检查显示髌骨完整可资鉴别。

㈡髌骨粉碎性骨折

【病因机制】

髌骨粉碎性骨折较多见，一般是由直接暴力所致，如奔跑或行走时跌倒，跪姿着地，髌骨前面与较硬地面或物体直接碰撞，髌骨后面受股骨髁的夹击而骨折，骨折后往往由于股四头肌继续收缩牵拉，造成髌骨腱膜和关节囊的撕裂，骨折块互相分离。偶有外力直接冲撞或打击髌骨而发生粉碎性骨折，此时髌骨腱膜及关节囊多保持完整，一般骨折移位较小。

【辨病】

1、 临床表现

1.1 症状体征

髌骨粉碎性骨折常由直接暴力所致，因此患侧膝部有外伤史。髌骨前方有皮肤擦伤痕迹或挫伤，甚至呈开放性骨折。检查局部疼痛剧烈，膝关节伸膝活动困难，关节内积血较多，皮下有瘀斑，关节周围呈张力性水肿，以两侧和前方为重，髌骨多有张力性水疱。局部有明显压痛，骨折早期能轻易触及多个骨块，骨擦音明显。

1.2 x线检查

可显示骨折移位情况，并可指导治疗

2、 诊断要点‘

① 一般有明显的外伤史;

② 临床表现局部症状较重，可触及多个碎裂的骨块，骨擦感明显;

③ x线检查可明确骨折的类型、部位及粉碎程度。

㈢髌骨纵形骨折

髌骨纵形骨折比较少见，且临床症状往往不明显，体征较少，在x线正侧位片上又不易被发现，常被漏诊而延误治疗。

【病因机制】

膝关节屈伸活动时，髌骨在股骨髁间窝上滑动。当膝关节屈曲135—150°时，髌骨的内外侧缘架于股骨内外髁上。而髌骨中央部被架空，故此时以较小的外力直接作用于髌骨前面时，即可使髌骨中央向后折断。同时，由于髌骨两侧股四头肌扩张部紧张，对髌骨内外侧缘产生张力，对骨折的产生也起一定的作用，由于髌骨关节面的纵向骨嵴外侧比较薄弱，而且相对稳定，骨折以外1/3处多发。骨折后由于股外侧肌的收缩牵拉，产生向外的分力，骨块向外移位分离。

【辨病】

1、 临床表现

1.1 症状体征

一般局部有皮肤挫伤，膝关节前方肿胀、疼痛，活动功能障碍。检查局部压痛，髌骨分离试验及折屈试验均阳性，可有骨擦感，部分病例浮髌试验阳性。

1.2 X线检查

摄髌骨轴位片，对髌骨纵形骨折的诊断有帮助，而正侧位X线片则多不能显示。

2 诊断要点：

① 一般有直接暴力外伤史;

② 临床表现局部症状不典型，可检查髌骨分离试验和折屈试验。髌骨分离试验是用两手拇指分别置于髌骨外上缘及内下缘，或髌骨内上缘及外下缘，纵向推拉，使骨折处产生剪切应力，如有疼痛者即为阳性。髌骨折屈试验是在膝关节屈曲135—150°时，用拇指按压髌骨中部，若有疼痛即为阳性;

③ 膝部有损伤，疑有髌骨骨折者，如果髌骨正侧位X线片不能显示骨折，应加拍髌骨轴位片，以明确诊断。

3 鉴别诊断

髌骨纵形骨折应与股骨髁间骨折或外髁骨折相鉴别。

(四)髌骨骨折的治疗

1 外治法

1.1 治疗原则

①最大限度地恢复关节面的形态，达到关节面平滑，防止创伤性关节炎的发生。

②内固定要适当有力，以利于骨折早期愈合。

③尽可能早期活动膝关节，恢复其功能，预防关节僵硬。

1.2 注意事项

① 整复骨折时，切忌盲目用力推挤骨折片或反复整复，以免使骨折端相互撞磨，使骨折端磨平，对位不稳，影响固定及愈合。

② 中下1/3的横断骨折，骨折近端因受股四头肌的牵拉而向上移位，整复使因骨折块小，软组织肿胀，使手指不易控制，故须耐心地轻柔手法根据不同的移位方向，采用不同的手法整复。

③ 整复前须先抽尽关节腔积血，否则会影响整复与固定的效果。

④ 膝关节肿胀明显，或就诊较迟，(伤后2—3天)者，应先敷消肿膏，待肿消后再行整复。

⑤ 患肢应置于中立位，膝关节伸直位，以使股四头肌肌力减低。

⑥ 应严格掌握适应证，若骨折片翻转，或移位在1.5cm以上，不易手法复位，且外固定有困难者，可采用其他治疗方法或切开复位内固定术。手术时间最好于1日内施行，否则因髌骨前的软组织菲薄，很快即有水疱发生，易妨碍手术进行。

1.3治疗方法

可分为两大类

1.3.1 非手术治疗

1.3.1.1 石膏外固定法

1.3.1.2 抱膝圈固定法

1.3.1.3 布兜多头带固定法

1.3.1.4 中药外敷

1.3.2 闭合穿针加压内固定法

1.3.3 髌骨钳固定

1.3.4 抓髌器固定法

1.3.5 髌骨夹固定法

1.3.6 闭式内固定法

1.3.7 切开复位及内固定法

1.3.8 髌骨部分切除

1.3.9 髌骨全切除

2、内治法

髌骨骨折后，关节内积血较严重，故初期宜投大量活血化瘀药，加渗湿药，如活血化瘀加薏苡仁、汉防已、车前子、白通草等，待肿胀渐消后，再在活血化瘀的基础上，给予和营止痛、接骨续筋的药物，如内服和营止痛汤、接骨七厘片、筋骨痛消丸等，外用奇正消痛贴等。后期宜服仙灵骨葆胶囊、健步虎潜丸等。若功能受限者，可用海桐皮汤熏洗，内服筋骨痛消丸或伸筋丹。

【疗效标准】

① 治愈：骨折对位满意，骨折愈合，行走无疼痛，膝关节功能完全或基本恢复。

② 好转：对位尚满意，骨折愈合，行走有疼痛，膝关节自主伸直受限5—10°，屈曲受限45°以内者。

③ 未愈：行走疼痛，骨折对位差，膝关节自主伸直受限10°以上，屈曲受限45°以上。