2019普通外科主治医师考试专业知识考点：上肢骨、关节损伤

　　锁骨骨折

　　(一)临床表现

　　1.症状：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，头部向患侧倾斜。

　　2.体征：可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨擦感。

　　(二)诊断：病史+临表+X线。

　　二、肩关节脱位

　　临床表现及诊断

　　1.症状　患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜。

　　2.体征　方肩畸形、Dugas征阳性。

　　3.X线。

　　【补充】Dugas征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部;或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。

　　三、肱骨外科颈骨折

　　(一)解剖【大纲不要求，但很重要!】

　　肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下2～3cm。

　　有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。

　　(二)分类、临床表现

　　1.无移位——裂缝骨折、嵌插骨折。

　　2.外展型——上臂呈外展位畸形。X线：远折端位于肱骨头的内侧，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转，呈外展位成角畸形或重叠移位。

　　3.内收型——上臂呈内收位畸形。X线：远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头旋转，向前、外方成角畸形或侧方移位。

　　4.粉碎型

　　四、肱骨干骨折

　　(一)解剖

　　肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段的骨折。

　　在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤。

　　(二)分类及临床表现

	近折端	远折端
三角肌止点以上	胸大肌、背阔肌的牵拉而向内、向前移位	三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位
三角肌止点以下	三角肌的牵拉而向外、向前移位	肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位

　　若合并桡神经损伤，表现：

　　垂腕

　　各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直

　　前臂旋后障碍

　　手背桡侧(虎口)皮肤感觉减退或消失

　　(三)治疗原则

　　1.非手术——大多数横行或短斜形骨折。

　　2.手术切开复位的指征：

　　①反复手法复位失败;

　　②骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入;

　　③合并神经血管损伤;

　　④陈旧骨折不愈合;

　　⑤影响功能的畸形愈合;

　　⑥同一肢体有多发骨折;

　　⑦8～12小时以内的污染不重的开放骨折。

　　五、肱骨髁上骨折

　　多发生于10岁以下儿童。

　　(一)解剖

　　肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。

　　为什么肱骨髁上容易骨折?

　　答：肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角。

　　在肱骨髁内、前方有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的前面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。

　　在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。

　　(二)分类、临床表现——【总结TANG】

	表现	扪到断端的部位	移位
伸直型	肘部向后突出并处于半屈位。 注意！不是伸直位，只是屈的不厉害——半屈而已！肘后三角关系正常。	肘前方	近折端——向前下， 远折端——向上。
屈曲型	肘后凸起。	肘后方	近折端——向后下，远折端——向前。 骨折线：由前上斜向后下。

　　伸直型肱骨髁上骨折——近折端向前下，远折端向上移位。

　　屈曲型——近折端向后下，远折端向前

　　伸直型——近折端向前下，远折端向上

　　并发症——伸直型多见：

　　1.血管损伤——损伤肱动脉，导致骨筋膜室综合征——缺血性肌挛缩。

　　2.神经损伤——桡、尺或正中神经。

　　屈曲型——刺破皮肤形成开放骨折，少有合并神经血管损伤。

　　六、肘关节脱位

　　(一)分类

　　1.后脱位——最常见

　　2.外侧方脱位

　　3.内侧方脱位

　　4.前脱位

　　(二)临床表现

　　患处肿痛，不能活动，患者以健手托住患侧前臂，肘关节处于半伸直位，不能被动伸直;

　　肘后空虚感，可摸到凹陷处;

　　肘后三点关系完全破坏。

　　【补充】肘后三角

　　肘部的三点骨性标志——肱骨内、外上髁、尺骨鹰嘴。

　　当肘关节伸直时，这三点在一直线上;

　　当屈肘时，这三点则形成等边三角形——肘后三角——判断肘关节脱位的重要骨性标志。

　　(三)治疗原则

　　手法复位，用长臂石膏托固定肘关节于90°位，再用三角巾悬吊。

　　七、桡骨小头半脱位

　　● <5岁。

　　● 机制：桡骨头发育尚不完全，当其腕、手被向上提拉、旋转时，桡骨头即向远端滑移脱位。

　　大手拉小手——桡骨小头半脱位

　　桡骨小头半脱位

　　(一)临床表现

　　1.病史。

　　2.小儿肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。

　　3.肘部外侧有压痛。

　　(二)治疗——两个不必()

　　1.手法复位，不必麻醉。

　　2.复位后，不必固定。

　　八、前臂双骨折

　　(一)解剖

　　尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连，由于尺骨和桡骨均有一定的弯曲幅度，使尺、桡骨之间宽度不一致。

　　骨间膜的纤维方向由尺侧下方斜向桡侧上方，当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折。

　　(二)病因和分类——5

　　1.直接暴力——尺桡骨同一平面横行或粉碎性骨折。

　　2.间接暴力：跌倒时手掌着地——桡骨高位、尺骨低位斜形骨折。

　　3.扭转暴力——尺骨高位、桡骨低位骨折。

　　4.孟氏(Monteggia)骨折——尺骨上1/3骨干骨折+桡骨小头脱位。

　　【补充TANG】

　　意大利医生GiovanniBattistaMonteggia(1762-1815)首先命名

　　【补充TANG】

　　意大利外科医生RicardoGaleazzi(1866–1952)首先命名

　　5.盖氏(Galeazzi)骨折——桡骨干下1/3骨折+尺骨小头脱位。

　　(三)治疗原则

　　1.保守治疗——手法复位，外固定。注意防止骨间膜室综合征。

　　2.手术指征

　　①手法复位失败;

　　②受伤时间短、伤口污染不重的开放性骨折;

　　③合并神经、血管、肌腱损伤;

　　④同侧肢体有多发性损伤。

　　九、桡骨远端骨折——特别重要考点!

　　(一)解剖

　　距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。

　　(二)分类(3)、临床表现

　　伸直型、屈曲型、关节面骨折伴腕关节脱位。

　　1.伸直型骨折(Colles骨折)

　　腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。

　　伤后局部疼痛、肿胀，可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉样”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。

　　X线：骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。可同时伴有下尺桡关节脱位。

　　Colles骨折——伸直型桡骨下段骨折小结(TANG)

　　远折端向桡侧移位——正面：枪刺样

　　远折端向背侧移位，侧面：银叉样

　　Colles骨折——远折端向背侧移位，侧面看：“银叉样”畸形

　　2.屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折)

　　病史：腕关节屈曲，手背着地。

　　X线：远折端向掌侧、桡侧移位，近折端向背侧移位——与伸直型相反。

　　Smith骨折——屈曲型桡骨下段骨折小结(TANG)

桡骨远端骨折分型		典型体征（TANG总结）
伸直型	Colles骨折	①“枪刺样”畸形：远折端——桡侧移位，正面看。 ②“银叉”畸形：远折端——背侧移位，侧面看。
屈曲型	Smith骨折	远折端——掌侧、桡侧移位， 近折端——背侧移位。

　　3.桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)

　　特殊类型

　　1838年美国外科医生JohnRheaBarton(1794-1871)首先描述

　　上肢骨、关节损伤(9)