2019普通外科主治医师考试专业知识考点：胰腺癌与壶腹癌

　　胰腺癌与壶腹癌

　　(一)临床表现

　　1.胰腺癌——无特异性症状。

　　(1)早期：

　　①最常见的首发症状——上腹部不适，或隐痛、钝痛、胀痛 。由于餐后胆胰液分泌增加，而胆道胰管出口处有肿瘤压迫，其内压力增高，可使疼痛或不适加剧。

　　②另一显著症状——食欲缺乏或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白质食物。

　　③体重明显减轻。

　　④黄疸——胰头癌的特征性症状。

　　为什么胰头癌——黄疸?()

　　【关于胰头癌——黄疸】

　　A.大便的颜色随着黄疸加深而变淡，最终呈陶土色。

　　B.小便颜色则愈来愈浓，呈酱油色。

　　C.皮肤瘙痒。

　　(2)晚期：

　　①剧烈疼痛尤为突出，常牵涉到腰背部，持续而不缓解 ，致不能平卧，常坐而前俯、通宵达旦，十分痛苦——癌肿侵犯腹腔神经丛 。当肿瘤累及胰体部时，此种表现相当常见。

　　②消化道症状：消化功能紊乱。恶心、呕吐或呕血、黑便——肿瘤侵犯十二指肠或胃。

　　③腹水、肿块和恶液质，低蛋白血症。

　　【部位不同，临床表现有所不同】

　　胰体癌——黄疸不明显。

　　胰尾部癌——出现症状较迟。

　　部分胰体、尾肿瘤病人可扪及上腹部包块。

　　少数病人可以表现出门静脉高压症的症状，称为胰源性门静脉高压症。

PTC （经皮经肝胆道造影）

适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。

　　Courvoisier征：

　　胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

　　【辅助检查】

　　A.B超：可发现直径2cm的癌肿，

　　B.内镜超声：1cm的微小癌灶。

　　C.CT：可发现肿瘤的最小直径为1cm。可发现转移灶，了解血管受侵犯的程度。

　　D.钡餐检查：十二指肠曲扩大，降部呈反3字征以及胃窦胃角的受压改变。

　　E.穿刺细胞学检查：确诊。

　　F.ERCP、PTC。

　　【补充——辅助检查】

　　B超——胰头部小肿瘤(黄色箭头)，主胰管明显扩张(蓝箭头)。

　　胰头部大肿瘤，呈分叶状，有坏死(黄色箭头)，主胰管轻微扩张(蓝箭头)。

　　2.壶腹部癌——胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头部的癌肿。

　　①主要症状——黄疸。

　　出现早，患者能早期就医，手术切除率和生存率都明显高于胰头癌。

　　波动性——由于肿瘤溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动性。

　　其他症状

　　胆囊大、肝大，大便陶土色、小便色深。

　　合并胆道感染：寒战、高热、上腹痛和饱胀不适。

　　晚期：疼痛加重，向肩背部放射，并出现周围器官受累的相应症状和体征。

　　肿瘤浸润肠壁可形成溃疡——梗阻和上消化道出血。

　　(二)梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断

　　确定梗阻性黄疸的主要依据：

　　黄疸+胆管扩张

　　1.影像学检查

　　(1)B超：首选。

　　(2)CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。

　　(3)磁共振：可行胆道成像，整体观察胆道系统。

　　(4)PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。

　　(5)ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。

　　(6)十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。

　　2.可能导致黄疸的疾病的鉴别诊断

 

　　(三)治疗——Whipple手术(胰头十二指肠切除术)。

　　1.切除范围：

　　远端胃、胰头、胰钩部、十二指肠全部、空肠上段，胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。

　　切除后将胆、胰、胃肠重建——Child法，将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。

　　【再次强化】Child法。将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。

　　侵犯门静脉、肠系膜上静脉者——扩大切除，即将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合术。

　　2.保留胃幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)——早期患者。

　　3.不能切除的肿瘤——胆道减压术。

　　A.能耐受手术者——胆肠吻合术。

　　B.不能耐受者可行PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)减黄。

　　【实战演习】

　　胰腺癌最好发的部位是

　　A.胰头部

　　B.胰腺体部

　　C.胰腺尾部

　　D.各部分发生率基本相同

　　E.异位胰腺

　　【答案】A

　　男性，55岁，上腹部不适，食欲不振3个月。一月来出现黄疸进行性加重，有体重减轻，全身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触及肿大的胆囊底部，无触痛。化验：血胆红素15 mg/dl，尿检：胆红素阳性。最可能是

　　A.肝炎

　　B.胆石症

　　C.胰头癌

　　D.慢性胰腺炎

　　E.肝癌

　　【答案】C

　　伴梗阻性黄疸的胰头肿瘤术中探查，发现肿瘤切除困难，为消除黄疸最好应作

　　A.胆囊十二指肠吻合术

　　B.胆总管十二指肠吻合术

　　C.胆总管空肠吻合术

　　D.胆总管T形管引流术

　　E.胆囊空肠吻合术

　　【答案】C

　　A.胰头癌

　　B.急性化脓性胆管炎

　　C.慢性胆囊炎

　　D.急性胰腺炎

　　E.急性胆囊炎

　　1.胆绞痛、发热、黄疸

　　2.无痛性进行性黄疸

　　【答案】1.B 2.A

　　关于胰腺癌的叙述不正确的是

　　A.好发年龄在20～30岁之间

　　B.多为胰头癌

　　C.按组织类型，以导管细胞癌最多

　　D.广泛浸润周围组织、器官，并较早经淋巴转移

　　E.早期诊断困难，手术切除率低，预后差

　　【答案】A

　　女，40岁，黄疸、纳差2个月。查体：全身黄染，肝大，胆囊可扪及肿大。化验：血胆红素17umol/L，碱性磷酸酶30U/L，其他肝功能正常。提示为

　　A.胆道蛔虫症

　　B.急性病毒性肝炎

　　C.先天性溶血性黄疸

　　D.胆总管囊肿

　　E.壶腹周围肿瘤

　　【答案】E

　　【解析】：

　　A-症状不符

　　B-转氨酶应升高

　　C-胆红素应明显升高

　　D-多在儿童期发病，腹痛、腹部包块、黄疸

　　男，54岁，无痛性黄疸2个月余，手术时发现肝脏胀大，胆囊肿大，壁厚，胆总管粗如拇指，胰头部可触及直径3cm的硬肿块，能推动。应选用下列哪种手术

　　A.胰头切除术

　　B.全胰腺切除术

　　C.胰头十二指肠切除术

　　D.胆囊空肠吻合术

　　E.全胰十二指肠切除术

　　【答案】C

　　壶腹周围癌的预后较胰头癌好的原因是

　　A.肿瘤位于肠腔易发生消化道出血，促使患者及早就医

　　B.肿瘤位于十二指肠肠腔内，不易向周围侵犯

　　C.黄疸出现较早可促使病人及早就医

　　D.肿瘤的恶性程度较低

　　E.由于切除十二指肠较单纯切除胰头容易，术后并发症少

　　【答案】D

　　解析：(有参考书答案为E)。7版原文：“壶腹周围癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率及生存率均明显高于胰头癌”。