2019普通外科主治医师考试专业知识考点:胃、十二指肠溃疡并发症

　　胃、十二指肠溃疡并发症

　　(一)溃疡病大出血

　　1.临床表现

　　急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。

　　腹部检查可(-)。

　　失血短期内>400ml时，可出现循环代偿现象——面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的。

　　>800ml——明显休克表现。

　　2.鉴别诊断

　　补充——引起上消化道出血的5大病因(极其重要TANG)

　　1.消化性溃疡

　　2.食管胃底静脉曲张破裂

　　3.急性糜烂性出血性胃炎

　　4.胃癌

　　5.胆道出血

　　场景设想：一个姓杨的门将很烂，挨了对手一个单刀球!

　　记忆口诀：

　　杨门烂，挨单刀!

　　病史 表现

　　门脉高压症 肝炎或血吸虫，或以往经X线检查证实有食管静脉曲张。 出血凶猛，以呕血为主，一次可达500～1000ml，常引起休克，并可在短期内反复呕血。

　　应激性溃疡 酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史，或大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。多无溃疡病史。 突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性。

　　胃癌 癌组织侵蚀血管引起。

　　出血量一般不超过500ml，较少引起休克。

　　胆道出血 肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤 突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。

　　病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性。

　　【再次回顾】

　　3.手术指征

　　(1)出血甚剧，短期内即出现休克。

　　(2)经短期(6～8小时)输血(600～900ml)后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转;或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化;或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。

　　(3)不久前曾发生过类似大出血。

　　(4)正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血。

　　(5)年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血。

　　(6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。

　　怎么记?

　　消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版(TANG)

　　①重症

　　②复发

　　③内科无效

　　④并发症

　　⑤>60岁,或伴有动脉硬化症

　　⑥难以纠正的休克

　　(二)急性穿孔

　　1.临床表现

　　症状：突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时，消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。

　　查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失。

　　辅助检查——腹部立位X线——膈下游离气体。

　　2.诊断

　　①溃疡病史+

　　②临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失+

　　③X线——膈下游离气体。

　　3.治疗原则——注意!不是所有的穿孔都要手术!

　　适应证 具体治疗

　　(1)非手术治疗 症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。 以胃肠减压和禁食为主，配合输液和全身抗感染。

　　(2)手术治疗 A. 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔;

　　B. 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者;

　　C. 非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。 D. 单纯穿孔缝合术

　　E. 彻底的溃疡手术治疗

　　(三)瘢痕性幽门梗阻

　　1.临床表现

　　突出的症状——阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。

　　腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。

　　X线钡餐：24小时仍有钡剂存留。

　　严重者：营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。

　　2.诊断

　　长期溃疡病史+典型的胃潴留呕吐征+钡餐检查。

　　3.治疗——外科手术的绝对适应证。

　　多采用胃大部切除术;

　　胃酸低、全身情况差的老年病人——胃空肠吻合术。