2019普通外科主治医师考试专业知识考点:胃、十二指肠溃疡治疗

　　胃、十二指肠溃疡的外科治疗

　　(一)适应证

　　1.病史多年，症状渐重。

　　2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。

　　3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。

　　GU手术适应证比DU要宽些。

　　(二)手术主要方法及术后并发症

　　1.手术方法

　　(1)胃大部切除术：

　　机制：

　　①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;

　　②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少;

　　③切除了溃疡好发部位;

　　④切除了溃疡本身。

　　毕Ⅰ式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。

　　优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU；

　　缺点（TANG补充）：吻合口张力过高——吻合口破裂或瘘。

　　毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

　　优点：吻合口张力下降；

　　缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征

　　(2)胃迷走神经切断术：

　　机制：

　　A.消除神经性胃酸分泌;

　　B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌——减少体液性胃酸分泌。

　　适用于DU。

　　1)迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。

　　2)选择性迷走神经干切断术

　　3)高选择性迷走神经干切断术

　　选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。

　　高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。

　　2.术后并发症

　　(1)胃大部切除术后并发症(多而重要!9个——耐心)

　　1）术后胃出血：

　　A.术后24小时内——术中止血不彻底;

　　B.术后4～6天——吻合口黏膜坏死脱落;

　　C.术后l0～20天——吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。

　　2）十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。

　　3）吻合口瘘：多发生在术后5～7天。

　　4）术后梗阻——难点&重点：

　　A.输入段梗阻

　　①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁;

　　②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。

　　B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。

　　C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。

　　怎么记住?——必须彻底理解!TANG

　　A.输入段梗阻

　　①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁;

　　②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。

　　B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。

　　C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。

　　5）倾倒综合征和低血糖综合征——又一个难点！

　　6）碱性反流性胃炎：三联征——

　　①剑突下持续烧灼痛

　　②胆汁性呕吐

　　③体重减轻

　　7）吻合口溃疡：多见于空肠侧——而不是胃侧！

　　8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。

　　9）残胃癌：术后至少5年以后所发生的残胃原发性癌。

　　重要小结！——胃大部切除术后9大并发症TANG

　　1.术后胃出血——时间不同，原因不同。

　　2.十二指肠残端破裂——毕II。

　　3.吻合口瘘——毕I。

　　4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。

　　5.倾倒综合征（早、晚）。

　　6.碱性反流性胃炎——毕II——三联征。

　　7.吻合口溃疡。

　　8.营养性并发症。

　　9.残胃癌：5年。

　　(2)迷走神经切断术后并发症：

　　胃潴留、吞咽困难，胃小弯坏死穿孔(见于高选迷切术后)。