2019普通外科主治医师考试专业知识考点:腹膜、网膜及腹膜后隙

　　腹膜、网膜及腹膜后间隙疾病

　　一、腹膜炎及腹腔脓肿

　　(一)急性腹膜炎

　　绝大多数为继发性。

　　1.病因

　　最常见：急性阑尾炎合并穿孔，其次是溃疡病急性穿孔。

　　感染菌种以大肠埃希菌最常见。越向远侧的消化道，细菌含量越多。

　　(1)炎症和感染

　　1)肠道：急性阑尾炎、梅克尔憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性Crohn病等。

　　2)其他脏器：急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、急性输卵管炎等。

　　(2)消化道急性穿孔：①胃、十二指肠溃疡急性穿孔;②胃肠道癌性穿孔;③坏疽性胆囊炎;④蛔虫肠穿孔。

　　(3)绞窄性肠梗阻、肠扭转、闭袢型肠梗阻等。

　　(4)血管闭塞性疾患：肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等。

　　(5)腹腔内出血：自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

　　(6)外伤：腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤等。

　　(7)医源性：胃肠道吻合口漏、胆漏、胰漏，术后近期腹腔内渗血或出血、异物存留等。

　　【补充TANG】原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌

　　病因

　　致病菌

　　1.继发性

　　最常见：空腔脏器穿孔。

　　最多见：大肠埃希菌。

　　一般都是混合性感染，毒性较强。

　　2.原发性(自发性)

　　免疫力下降——细菌直接感染腹膜。

　　溶血性链球菌(G+)、肺炎双球菌或大肠杆菌。

　　2.病理生理

　　溃疡病急性穿孔——胃液对腹膜的刺激极为强烈——化学性腹膜炎。

　　胆汁溢出——胆汁性腹膜炎：胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，对腹膜下的微血管刺激作用很强，造成更多的渗出;容易并发厌氧菌感染。

　　腹腔内出血——对腹膜的刺激性较轻，腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，使腹腔内积血不易凝固。如出血停止，则积血逐渐被腹腔渗出液稀释，刺激性更为减弱，但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故容易继发感染。

　　【病理变化】

　　充血和水肿——大量液体渗出，渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞，以及多种生物活性物质和细胞因子;还富含纤维蛋白原，经腹膜间皮细胞受损后释放出来的凝血活酶的作用变为纤维蛋白而沉积。

　　随着白细胞死亡、间皮细胞损伤和脱落、纤维蛋白沉积和凝聚，渗出液逐渐由清亮而变为浑浊，最后成为脓性。

　　急性腹膜炎可发展为——

　　1.弥漫性化脓性腹膜炎;

　　2.由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而限局化;

　　3.逐渐吸收而自愈;

　　4.形成脓肿。

　　弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，机制：

　　1.肠管脏层腹膜发生充血和水肿影响其蠕动功能;

　　2.内脏神经反射的抑制;

　　3.水电解质平衡紊乱，特别是低钾;

　　4.消化道激素分泌失调。

　　3.临床表现

　　(1)临床症状

　　1)腹痛：变为持续性，较剧烈(躯体神经支配)。

　　最剧烈——化学性腹膜炎。

　　最轻——腹腔出血。

　　弥漫性腹膜炎，先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧。

　　2)消化道症状：

　　恶心和呕吐，开始为反射性，比较轻微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁。

　　多无排气或排便。

　　肛门下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻快。

　　(2)体格检查

　　1)一般情况：

　　急性病容，常伴呻吟，静卧不敢活动，喜屈曲下肢。

　　体温逐渐上升，脉搏>90次/分。

　　晚期：感染性休克表现。

　　2)腹部体征：

　　视——腹式呼吸减弱甚至消失;

　　触——弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更剧烈。

　　叩——腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时，可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失——腹腔内有游离气体。

　　听——肠鸣音减弱，如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到，则可判定有肠淤张——腹膜炎的重要体征。

　　3)肛门指诊：以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛。

　　(3)实验室检查：

　　白细胞计数升高，常在14×109/L以上。

　　注意!危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例>0.85，可含有中毒颗粒。

　　(4)两点补充【TANG】

　　腹部立位平片：

　　小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹。

　　膈下游离气体——胃肠穿孔。

　　腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质——病因

　　A.草绿色透明腹水

　　结核

　　B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味

　　胃十二指肠穿孔

　　C.含食物残渣

　　饱食后穿孔

　　D.血性、胰淀粉酶含量高

　　急性重症胰腺炎

　　E.稀薄、脓性，略有臭味

　　急性阑尾炎穿孔

　　F.血性、臭味重

　　绞窄性肠梗阻

　　G.不凝血

　　腹腔内出血

　　4.治疗原则

　　(1)一般治疗

　　1)静脉输液：静脉及时补充液体。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。

　　2)禁食、水，胃肠减压。

　　3)抗生素：较重者——头孢菌素+甲硝唑。

　　(2)手术适应证——大多数均需急诊手术。

　　1)对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。

　　2)感染性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术。

　　有些诊断明确、症状较轻者可暂不手术。

　　(3)手术方法——注意细节!——回答4个问题。

　　①切口选择?

　　根据原发病灶的部位，采用相应的切口;

　　诊断不明者，采用右侧经腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口。

　　②原发灶处理?

　　A.开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位;

　　B.明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤)，最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收;

　　C.原发病灶争取去除;如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，则只做造瘘或修补，局部置管引流。

　　③是否腹腔冲洗?

　　局限性腹膜炎——吸净渗液，不宜冲洗;

　　弥漫性腹膜炎——可用大量等渗盐水冲洗。

　　④是否放置引流管?

　　腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管——注意!不是所有的腹膜炎都要置管。

　　【补充TANG】引流管——放置和拔出指征：

　　放置指征：

　　①坏死病灶未能彻底清除;

　　②为预防胃肠道穿孔修补等术后渗漏;

　　③手术部位有较多渗液或渗血;

　　④已形成局限性脓肿。

　　拔出指征：

　　①引流量小于10ml/d;

　　②非脓性;

　　③无发热、腹胀。

　　(4)术后处理

　　麻醉恢复后，取半卧位。

　　严重病人及早给予全胃肠道外营养，抗生素。

　　(二)腹腔脓肿

　　1.膈下脓肿

　　(1)病因：

　　1)弥漫性腹膜炎：腹腔内渗出的液体混杂细菌流向并积于膈下各间隙。

　　2)手术后并发症：

　　①上腹部手术后——吻合口漏——膈下脓肿;

　　②胰腺和肝脏术后创面渗液或渗血——膈下脓肿;

　　③脾切除术后在左膈下遗留空腔和积血——左肝下脓肿;

　　④下腹部手术——沿结肠旁沟波及膈下——膈下脓肿。

　　3)邻近脏器化脓性感染：

　　坏疽性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿等治疗不彻底，都可导致。

　　(2)临床表现：

　　最重要的临床表现——原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状。

　　体温再度升高，开始弛张热，渐变为稽留性高热，脉搏增快，出汗，虚弱，一般情况明显恶化。

　　上腹部胀满不适，上腹部或下胸部隐痛，可牵涉肩背部或后腰部疼痛。如膈受刺激——呃逆。出现胸膜反应时，病人觉胸痛、气短，并有咳嗽。

　　查体——

　　视：上腹部饱满感;

　　触：部分有明显压痛及肌紧张。侧胸部或后腰部有时出现可凹性水肿。

　　叩：肝区叩击痛;

　　听：呼吸音弱，或有湿性啰音。肠鸣音正常或减弱，可出现肠淤张。

　　(3)治疗

　　1)全身治疗：全胃肠外营养、胃肠减压、抗生素。

　　2)脓肿穿刺：尽可能吸净，并注入抗生素，可间隔数日反复进行。如脓肿位置较浅，可插管留置引流，并经导管注入抗生素。

　　3)手术引流：采用腹膜外入路，以免污染游离腹腔或损伤肠管。

　　2.盆腔脓肿

　　(1)病因

　　下腹部及盆腔脏器的化脓性感染，如急性阑尾炎、急性输卵管炎，以及弥漫性腹膜炎或腹部手术后腹腔内有渗出，感染的液体向下流至盆腔各间隙。

　　(2)临床表现

　　全身：感染中毒症状较轻，可有发热、脉搏加快、倦怠等;

　　局部：下腰部下坠不适，里急后重，总有便意但排出不多，大便可混有黏液，有排不尽感。如膀胱受刺激则出现尿频。

　　体征：可有下腹部深在压痛。直肠指诊可触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。

　　(3)治疗

　　脓肿较小——有自行吸收的可能性。

　　脓肿较大——抗感染治疗，若收效不显著，应考虑经直肠内穿刺切开置管引流。

　　已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。

　　(三)结核性腹膜炎(腹膜结核)

　　1.病因：继发于身体其他部位的结核病灶。

　　结核菌侵犯腹膜的途径：

　　腹腔或盆腔的结核病灶，如肠结核经淋巴管或直接蔓延至腹腔;

　　远位的结核病灶，主要是肺结核，经血行播散至腹膜。

　　2.临床表现

　　全身——多数慢性发病，先有结核病全身症状——低热、乏力、食欲缺乏、排便不畅或便秘、盗汗、消瘦等;

　　局部——逐渐感觉脐周或全腹隐痛不适，或者因腹水渐增而感到腹胀，也可出现慢性肠梗阻症状。

　　体格检查——明显的腹水征;如粘连较广腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感;如形成包裹则可触及不规则的肿块，常有明显的压痛。

　　少数发病较急，常为粟粒结核血行播散引起，也可由于腹腔内结核病灶突然破裂所致，表现为急性腹痛，部位不定，但很快蔓延至全腹。病人觉腹胀。

　　低或中度发热，个别高热。

　　体格检查：全腹压痛、轻度肌紧张，反跳痛，移动性浊音(+)。

　　3.治疗原则

　　无合并症——内科治疗。

　　出现合并症，特别是肠梗阻——外科治疗。

　　手术方案(5)：

　　①疏松而范围比较局限的粘连——分离松解，尽可能将紧密粘连成团块的肠管切除，行端端吻合。如无法整块切除，可做侧侧吻合，以解除梗阻。

　　②肠系膜淋巴结坏死——切开清除干酪样组织，并搔刮残壁，争取原发病灶同时切除。

　　③发生急性肠梗阻时，如病人情况危重或局部切除困难——暂行梗阻近端肠管的插管造瘘。

　　④包裹型结核性腹膜炎合并肠梗阻——吸净包裹性积液，周围粘连的肠管尽量剥离分开，必要时切除部分肠段。

　　⑤包裹性积液继发感染——不宜过多剥离，作外引流，以后再作处理;如发生肠瘘，则在完全局限后，切除病变肠段及瘘管。

　　【实战演习】

　　急性弥漫性腹膜炎的感染途径中，哪项是错误的

　　A.病原菌由外界直接进入腹腔

　　B.空腔脏器穿孔

　　C.腹腔器官炎症蔓延扩散

　　D.腹壁血栓性静脉炎

　　E.经血运

　　【答案】D

　　判断急性化脓性腹膜炎的主要体征

　　A.压痛、反跳痛

　　B.肠鸣音减弱

　　C.腹胀加重

　　D.频繁呕吐

　　E.腹痛加重

　　【答案】A

　　下列哪项不是诊断急性化脓性腹膜炎所必须的

　　A.腹肌紧张

　　B.腹式呼吸减弱

　　C.全腹压痛及反跳痛

　　D.肠鸣音减弱或消失

　　E.右胸下肝浊音区缩小或消失

　　【答案】E

　　患者男性，52岁，腹部手术后1周，病人出现持续性高热，右肋缘下疼痛伴呃逆，WBC24×109/L，胸片右侧中量胸腔积液，最可能的是

　　A.肺部感染

　　B.切口感染

　　C.膈下脓肿

　　D.盆腔脓肿

　　E.肠间脓肿

　　【答案】C

　　A.结核性腹膜炎

　　B.胃十二指肠溃疡急性穿孔

　　C.急性阑尾炎

　　D.绞窄性肠梗阻

　　E.实质脏器损伤

　　1.腹穿液为黄色，污浊液体，含胆汁，应为

　　2.腹穿液为血性，臭味较重，应为

　　3.腹穿液为草黄色，静止后易凝固，应为

　　【答案】B、D、A

　　结核性腹膜炎最常见的并发症是

　　A.急性肠穿孔

　　B.慢性肠穿孔

　　C.感染中毒性休克

　　D.肠梗阻

　　E.腹腔脓肿

　　【答案】D

　　A.原发性腹膜炎

　　B.胃、十二指肠穿孔

　　C.阑尾炎穿孔

　　D.肝脾破裂

　　E.出血坏死性胰腺炎

　　(1)腹腔穿刺液中有大量中性粒细胞，G+球菌

　　【答案】A

　　【解析】原发性腹膜炎多为溶血性链球菌，G+。

　　(2)腹腔穿刺液中有大量中性粒细胞，无细菌

　　【答案】E

　　【解析】胰腺炎引起的腹腔积液是炎性渗出液，无细菌。

　　(3)腹腔穿刺液中有大量粒细胞，细菌很少

　　【答案】B

　　【解析】上消化道内主要为消化液，细菌少。

　　二、原发性腹膜肿瘤——几无考题。

　　【大纲】

　　(1)临床表现

　　(2)处理原则

　　(一)腹膜假黏液瘤

　　腹膜及腹腔内聚集大量黏液或胶冻样团块，罕见。

　　【补充TANG】腹膜假黏液瘤的形成机制?

　　卵巢的黏液性囊腺瘤等黏液性肿瘤破裂——大量的黏液物质连同剥脱下来上皮散布于腹腔内——粘附于壁层腹膜、大网膜、肠壁浆膜层被腹膜增生的纤维组织包裹——形成黏液囊泡——从腹壁上脱落，游离于黏液性腹水内。

　　1.临床表现

　　腹痛、恶心、呕吐;

　　后期：腹胀、便秘、食欲缺乏、消瘦、腹部肿块、腹水等。

　　体检：腹部膨隆，腹壁扪诊有揉面感或如硬橡皮感。

　　妇科检查(来自卵巢者)：可发现子宫附件有包块或子宫直肠陷凹内有肿物。

　　腹穿：黏性胶样物。

　　2.处理原则——“侵袭性”反复“清除术”!

　　切除原发病灶，即卵巢或阑尾，尽可能清除腹腔内的假性黏液瘤及取出黏液状物。

　　对于遗留的肿瘤组织，可于术中在腹腔内放置塑料管，术后注入抗癌药物。

　　再次复发，可再次手术及腹腔内用抗癌药物治疗。

　　(二)腹膜间皮细胞瘤

　　1.临床表现

　　良性者：早期无症状，长大后——压迫症状。

　　恶性者：弥散性，腹壁紧张，可出现血性腹水。

　　2.治疗

　　良性局限性——手术切除——预后好;

　　弥散型——无论手术、腹腔内化疗或两者结合，效果均不佳。

　　三、网膜疾病——大幅度精简

　　大网膜囊肿

　　大网膜粘连综合征

　　【大纲】

　　(1)临床表现

　　(2)治疗

　　(一)大网膜囊肿

　　1.临床表现

　　无症状，腹部手术时偶然发现。

　　查体：无压痛、有移动性的肿块，并发扭转甚至肠梗阻时可发生剧烈腹痛。

　　胃肠道钡餐X线：小肠移位及压迫征。

　　CT：确切定位。

　　2.治疗——手术切除。

　　(二)大网膜粘连综合征

　　【补充TANG】病因?

　　因腹腔炎症或阑尾等腹部脏器手术后，大网膜与周围组织粘连，而导致横结肠功能紊乱，产生类似肠梗阻的症状。

　　1.临床表现

　　(1)胃肠道功能紊乱——恶心、食后呕吐、腹胀等。

　　(2)横结肠梗阻症状——便秘突出，常有阵发性绞痛，改变体位，蜷曲侧卧可缓解。

　　(3)腹膜牵拉症状——腹内牵拉感——不敢伸直躯干，走路呈弯腰状。

　　查体：下腹部压痛，躯干过度伸直时，可引起切口瘢痕区及上腹深部疼痛和不适。

　　钡餐：右半横结肠扩张、固定、蠕动功能紊乱以及钡剂排空延迟等。【补充】典型病例可见横结肠下降，呈“V”字形。

　　归纳：钡剂灌肠X线表现【TANG】

　　A.鸟嘴征——乙状结肠扭转

　　B.V字形——大网膜粘连综合征

　　C.鹅卵石征——克罗恩病

　　D.锯齿状——溃结

　　E.鱼肋骨刺状——空肠梗阻

　　F.跳跃征、激惹征——克罗恩病、肠结核

　　2.治疗

　　A.症状显著、病程长、明显影响健康和劳动——手术。

　　切除部分大网膜，并使保留部分的游离端不致再与原粘连处愈着。

　　B.症状多而体征少——再手术必须十分慎重(手术后仍有症状)。

　　四、腹膜后疾病——大幅度精简

　　【大纲】

　　(4)肿瘤——临床表现、治疗

　　(一)腹膜后出血

　　1.病因

　　①腹部外伤：骨盆骨折及腰椎骨折(最多见);

　　②腹膜后大血管本身病变(如腹主动脉瘤破裂);

　　注意：老年人无外伤史的自发性腹膜后大出血——首先想到动脉瘤破裂。

　　③血管造影导管创伤，极少。

　　2.临床表现

　　①腹痛或背痛。

　　②神经性疼痛以及胃肠道、泌尿系功能紊乱——压迫神经和内脏引起。

　　③肠麻痹征。

　　④直肠刺激症状(盆腔腹膜后血肿)，直肠指检可触及。

　　⑤休克。

　　3.治疗

　　单纯腹膜后少量出血，能自行局限。

　　出血量多——防治休克，抗感染。

　　手术探查。

　　(二)腹膜后感染

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　　附近脏器炎症蔓延，或腹腔脏器损伤穿孔(结肠、肾、阑尾等)。

　　致病菌：大肠埃希菌最常见。

　　2.临床表现

　　全身：畏寒、发热、头痛、全身痛;

　　局部：腹部相当于感染部位有疼痛甚至肿胀、压痛;背部叩击痛(肾周围感染)。

　　可出现腰大肌刺激征，使患侧髋关节屈曲内旋。

　　3.治疗——关键——积极发现和处理原发病灶。

　　(三)髂窝脓肿

　　1.病因

　　致病菌：金葡为主，其次为链球菌和大肠埃希菌。

　　感染途径：

　　①血行;

　　②淋巴：会阴、肛部有外伤或感染，细菌经淋巴到髂窝。

　　2.临床表现

　　全身：发病急骤，伴寒战和高热(弛张型)。脉率加速。食欲缺乏、恶心呕吐、全身疲乏。

　　局部：疼痛。体检：腹股沟上外方触痛，可扪及硬结肿块，或有波动感。髋关节屈曲挛缩。

　　3.治疗

　　初期——非手术;

　　脓肿形成——切开引流。

　　(四)原发性腹膜后肿瘤

　　1.临床表现

　　(1)症状：除嗜铬细胞瘤外，初起多无症状，随肿瘤增大可出现：

　　1)占位症状：

　　腹部胀满感。

　　肿瘤有内出血、坏死时，可突然增大，出现剧烈疼痛。

　　2)压迫症状

　　A.胃肠道——恶心、呕吐、直肠刺激症状;

　　B.泌尿道——尿频、排尿急迫感、肾盂积水，甚至尿毒症。

　　C.神经——疼痛，也可出现相应皮肤知觉减退、麻木等。

　　D.静脉及淋巴管——阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张。

　　3)全身症状(晚期)

　　体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等。

　　嗜铬细胞瘤——阵发性高血压——分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。

　　(2)体征

　　肿块：部位固定而根部深在。

　　恶性者——压痛、腹肌紧张、腹水、下肢浮肿、腹壁静脉曲张、下肢皮肤知觉减退等。

　　2.治疗

　　主要：手术。

　　切除后复发病例，恶性程度不高者，可再次手术。

　　未分化癌、恶性淋巴瘤——放疗。

　　【实战演习】

　　腹膜假性粘液瘤最常来源于

　　A.子宫

　　B.卵巢

　　C.结肠

　　D.胰腺

　　E.胃

　　【答案】B