2019普通外科主治医师考试专业知识考点:腹部损伤

　　腹部损伤

1.概述	（1）临床表现 （2）诊断要点与主要辅助诊断方法 （3）处理原则与手术探查指征
2.常见腹部 脏器损伤	（1）实质脏器损伤临床表现及处理 （脾、肝、胰腺） （2）空腔脏器损伤临床表现及处理 （小肠、结肠、直肠）

　　一、概述

　　(一)临床表现

　　1.腹壁损伤——局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。

　　2.实质性脏器破裂——内出血。表现：面色苍白、脉率加快，严重时休克。腹膜刺激征不严重(肝内胆管或胰腺损伤除外)。

　　3.空腔脏器破裂——强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征。

　　(二)诊断要点与主要辅助诊断方法

　　1.要慎重考虑是否为穿透伤，应注意4个不一定：

　　(1)穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位;

　　(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不一定没有内脏损伤;

　　(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

　　(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

　　2.发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：

　　【好理解，不用背】

　　(1)早期出现休克征象(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。

　　(3)明显腹膜刺激征。

　　(4)有气腹表现。

　　(5)移动性浊音。

　　(6)便血、呕血或尿血。

　　(7)直肠指检：直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血。

　　3.主要辅助诊断方法

　　(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：

　　阳性率>90%。

　　注意!抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能(液体比较少)，必要时可行腹腔灌洗术(对腹内少量出血者更可靠)。

　　(2)X线：胸腹部X线——膈下积气、腹内积液。

　　右侧膈下积气——溃疡穿孔

　　(3)B超：可探测实质性内脏，并测知腹腔内是否有积液，血肿。

　　(三)处理原则与手术探查指征

　　1.处理原则

　　如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。

　　抗休克是治疗的重要措施，对严重出血性休克应在抗休克的同时，迅速手术。

　　【重要补充TANG】

　　1.腹部闭合性损伤非手术治疗期间的观察指标：

	间隔时间/次	注意点
脉率、呼吸和血压	15～30分钟
腹部体征	30分钟	腹膜刺激征程度和范围的改变
血常规	30～60分钟	①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降； 　　②白细胞数是否上升
诊断性腹腔穿刺术或灌洗术	必要时可重复进行

　　2.观察期间的要求：

　　①不随便搬动伤者;

　　②不注射止痛剂;

　　③禁饮食。

　　观察期间三不

　　“不吃不动不止痛!”

　　2.手术探查指征【好理解，不用背】

　　(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

　　(2)肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

　　(3)全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

　　(4)膈下有游离气体表现者。

　　(5)红细胞计数进行性下降者。

　　(6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者。

　　(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

　　(8)胃肠道出血者。

　　(9)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

　　二、常见腹部脏器损伤的临床表现及处理

　　(一)实质脏器损伤

　　1.脾破裂——最常见，占40%～50%。

　　(2)治疗：

　　原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。

　　①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅——非手术治疗;

　　②发现继续出血或有其他脏器损伤——立即中转手术;

　　③彻底查明伤情后明确可能保留脾者——生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等——不轻易全切;

　　④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者——迅速施行全脾切除术。

　　OPSI(脾切除后凶险性感染):

　　脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。

　　为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。

　　成人OPSI发生率甚低，多无此必要;

　　⑤野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂——脾切除;

　　⑥延迟性脾破裂：

　　脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂;

　　发生在伤后两周，也可迟至数月以后;

　　——脾切除。

　　2.肝破裂——15%～20%，右肝多见。

　　(1)临床特点：

　　①中央型破裂(破在肝实质深部)

　　②被膜下破裂(破在肝实质周边部)

　　③真性破裂(破损累及被膜)

　　被膜下破裂也可转为真性破裂。

　　被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象

　　与脾破裂不完全相同的是：

　　1.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显;

　　2.肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。

　　3.中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿;

　　(2)治疗：

　　血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员——严密观察下，非手术治疗。

　　经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血——尽早剖腹手术。

　　手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。

　　①暂时控制出血，尽快查明伤情——【注意细节!】

　　凶猛出血——纱布压迫创面暂时止血;

　　同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。

　　A.无其他病史：每次阻断时间不宜超过30分钟;

　　B.肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟;

　　若需控制更长时间，应分次进行;

　　②肝单纯缝合——裂口不深、出血不多、创缘比较整齐;

　　③肝动脉结扎术：

　　A.结扎肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意。

　　B.结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动。

　　C.结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用;

　　④肝切除术——有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。

　　⑤纱布块填塞法——裂口较深或肝组织已有大块缺损、无条件进行较大手术的患者。

　　不到万不得已，不采用(有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能);

　　⑥累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。

　　通常需扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。

　　如无效——全肝血流阻断+缝补静脉破裂口。

　　3.胰腺损伤

　　1%～2%，但因其位置深而隐蔽，容易漏诊，死亡率高达20%。常系上腹部强力挤压所致。

　　①胰液积聚于网膜囊内——上腹部明显压痛和肌紧张;

　　②膈肌受刺激——肩部疼痛;

　　③外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔——弥漫性腹膜炎;

　　④渗液局限在网膜内未及时处理——胰腺假性囊肿;

　　⑤诊断性腹腔穿刺液、尿淀粉酶可升高。

胰腺损伤情况	手术方式
①被膜完整	仅做局部引流；
②胰腺附近后腹膜有血肿	血肿切开探查；
③胰头损伤合并十二指肠破裂	十二指肠憩室化；
④胰头严重挫裂或断裂	结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术；
⑤胰头严重毁损确实无法修复	胰头十二指肠切除；
⑥胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤	近端缝合、远端切除；
⑦胰体部分破裂而主胰管未断	褥式缝合修补；

　　胃窦部切除胃空肠吻合——食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合

　　适用于：胰头损伤合并十二指肠破裂

　　十二指肠憩室化手术

　　结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术

　　适用于：胰头严重挫裂或断裂

　　(二)空腔脏器损伤

　　1.小肠破裂

　　(1)临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。

　　穿孔小或穿孔被堵塞也可无。

　　少数有气腹。

　　(2)治疗：立即手术。简单修补为主。

　　以下情况，应采用部分小肠切除吻合术：

　　①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重;②多处破裂;③肠管大部分或完全断裂;④肠管严重挫伤、血运障碍;⑤肠壁内或系膜缘有大血肿;⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环。

　　2.结肠破裂

　　(1)临床特点：

　　腹膜炎出现得较晚，但较严重——为什么?

　　答：结肠内容物液体成分少而细菌含量多。

　　一部分结肠位于腹膜后，受伤后常导致严重的腹膜后感染，容易漏诊。

　　(2)治疗——比小肠麻烦!

　　①大部分：先采用肠造口术或肠外置术，待情况好转时，再关闭瘘口;

　　②比较严重的损伤：一期修复后，加做近端结肠造口术;

　　③少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者(限于右半结肠)：一期修补或一期切除吻合。

　　结肠破裂 VS 小肠破裂?

　　3.直肠损伤——解剖学上的独特决定了其表现的独特。

	临床特点	治疗
损伤在腹膜反折之上	与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；	剖腹修补，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术；
损伤在腹膜反折之下	不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。	充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，直至直肠伤口愈合。

　　【实战演习】　　闭合性腹外伤病人观察期间不应做下面哪项(　)

　　A.不随意搬动病人

　　B.注射止痛剂，减轻病人痛苦

　　C.禁食水

　　D.应用广谱抗生素

　　E.补充血容量，防止休克

　　【答案】B

　　发生腹部损伤时下列哪项陈述不正确(　)

　　A.需密切观察病人的生命体征变化

　　B.重点检查腹部情况的同时，必要时应行直肠或阴道的指诊

　　C.病人可有恶心、呕吐、便血、呕血、腹胀等症状

　　D.脾破裂时检查病人会有严重的腹部压痛及反跳痛

　　E.腹腔穿刺抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性

　　【答案】D

　　腹部损伤来急诊的病人腹腔抽出不凝血应诊为(　)

　　A.后腹膜血肿

　　B.误穿入血管

　　C.实质脏器破裂

　　D.前腹壁血肿

　　E.空腔脏器破裂

　　【答案】C

　　男，4岁，腹部外伤。手术探查发现脾下极有一4cm裂伤，深1.5 cm，最佳手术方式是(　)

　　A.脾切除术

　　B.脾下极切除术

　　C.脾动脉结扎术

　　D.脾修补术

　　E.明胶海绵充填术

　　【答案】D

　　腹部闭合性损伤合并出血性休克时的处理原则是(　)

　　A.立即手术探查

　　B.输血并给止血药

　　C.输血并给抗生素

　　D.积极抗休克，休克纠正后手术探查

　　E.积极抗休克的同时手术探查

　　【答案】E

　　30岁，腹部挤压伤后6小时。查体;体温37.2℃，脉率88/分，血压110/80 mmHg，腹部有压痛，无反跳痛，肠鸣音可闻及，以下最不合理的一项是(　)

　　A.腹部B超检查

　　B.腹部穿刺检查

　　C.密切观察腹部体征及生命体征变化

　　D.禁食及输液治疗

　　E.尽快剖腹探查，以防延误治疗

　　【答案】E

　　男性，17岁，上腹部撞伤7小时，腹部剧烈疼痛2小时伴恶心呕吐。查体：神清，血压75/45mmHg，全腹压痛，伴腹膜刺激征，肝区叩痛(+)，移动性浊音(+)。

　　(1)最重要的检查是

　　A.选择性动脉造影

　　B.B超或CT检查

　　C.诊断性腹腔穿刺

　　D.纤维胃镜检查

　　E.腹透或腹平片

　　【答案】C

　　(2)可能诊断为(　)

　　A.胃穿孔

　　B.小肠破裂

　　C.左肾破裂

　　D.肝破裂

　　E.后腹膜血肿

　　【答案】D

　　(1～3题共用题干)

　　患者男性，16岁，左上腹被自行车碰伤后2小时，伤后腹痛、呕吐1次，为胃内容物，自觉头晕、乏力、口渴、心慌。查体：P 110次/min，BP 85/60 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，左上腹见一4cm×4cm皮下淤血斑，全腹压痛，轻度肌紧张和反跳痛，以左上腹为著，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音较弱

　　1.根据患者症状和体征，最可能的诊断是(　)

　　A.肝破裂

　　B.脾破裂

　　C.空回肠破裂

　　D.结肠破裂

　　E.胰腺损伤

　　【答案】B

　　2.为明确诊断最简便而最重要的检查方法是(　)

　　A.腹部X线透视

　　B.消化道钡剂造影

　　C.腹部CT检查

　　D.血常规+血细胞比容

　　E.左下腹腔穿刺

　　【答案】E

　　3.考虑为腹部实质脏器损伤伴内出血病人，下列检查哪项最重要(　)

　　A.季肋部外伤史

　　B.腹部压痛，反跳痛及肌紧张

　　C.血压低于70/50 mmHg

　　D.血红蛋白值逐渐减少

　　E.腹腔穿刺抽出不凝固血液

　　【答案】E

　　患者男性，37岁。急刹车致使方向盘挤压上腹部16小时，上腹部、腰部及右肩疼痛，持续伴恶心、呕吐。查体：体温38.4℃，上腹部肌紧张明显，有压痛，反跳痛不明显，无移动性浊音，肠鸣音存在，怀疑胰腺损伤

　　(1)对明确诊断帮助不大的是

　　A.B超检查

　　B.CT检查

　　C.血细胞比容

　　D.尿淀粉酶

　　E.血淀粉酶

　　【答案】C

　　(2)如果行剖腹探查术，术中最有可能发现合并损伤的脏器是(　)

　　A.十二指肠

　　B.胆总管

　　C.横结肠

　　D.右肾

　　E.脾

　　【答案】B

　　(3)胰腺损伤在各种腹部损伤中所占比例为(　)

　　A.1%～2%

　　B.5%～10%

　　C.16%～20%

　　D.25%～35%

　　E.40%～50%

　　【答案】A

　　(4)如果处理不当，最可能的远期并发症是(　)

　　A.胆总管狭窄

　　B.胰腺真性囊肿

　　C.脂肪泻

　　D.胰腺假性囊肿

　　E.横结肠梗阻

　　【答案】D