2019年普通外科学主治医师考试专业实践能力章节知识点腹外疝

腹外疝

一、腹股沟疝——斜疝VS直疝

【腹股沟管解剖】

内口——腹横筋膜;

外口——腹外斜肌腱膜。

上壁——腹内斜肌+腹横肌;

下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。

前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌;

后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。

斜疝的特点(TANG)

儿童、青壮年——突出于腹股沟管——易嵌顿——梨形——进入阴囊——压住内环，疝块不再突出

【直疝】

解剖【Hesselbach三角】

外侧边：腹壁下动脉;

内侧边：腹直肌外缘;

底边：腹股沟韧带。

小结：直疝的特点(TANG)

老年——突出于直疝三角——基底宽——不易嵌顿——半球形——不进入阴囊——压住内环，疝块仍能突出

斜疝VS直疝

鉴别点 斜 疝 直 疝

1.发病年龄

2.突出途径

3.疝块外形

4.压迫深环(内口)试验

5.精索与疝囊关系

6.疝囊颈与腹壁下动脉关系

7.嵌顿机会 多见儿童、青壮年

经腹股沟管，可进阴囊

椭圆或梨形、上部呈蒂柄状

回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出

精索在疝囊后方

疝囊颈在腹壁下动脉外侧

较多 多见老年

经直疝三角，不进阴囊

半球形，基底宽

压住深环后增高腹内压，疝块仍突出

精索在疝囊前外方

疝囊颈在腹壁下动脉内侧

无或极少

【腹股沟疝的手术治疗】

1.疝囊高位结扎术：

适用于：

婴幼儿：因腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强。

绞窄性斜疝：因肠坏死而局部有严重感染，应避免修补术。

2.疝修补术

第一种思路：加强前壁——“1”

Ferguson法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。

上壁的一半与下壁在精索前方直接缝合，加强前壁。

适用于：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。

内口完好

第二种思路：加强后壁——“4”

①Bassini法：把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。

前壁1/3-后壁。

适用于：腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。

内口有些不给力

②Halsted法：与Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。

前壁2/3-后壁

③McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。

换了下面的韧带!

适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝，

还可用于：股疝，直疝。

④(补充)Shouldice法：

a)加强内环。

b)修补后壁：Bassini法。

适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。术后复发率低。

汇总：腹股沟疝修补方式关键考点TANG

方法 适用于

加强前壁 Ferguson 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全

加强后壁 Bassini 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝

Halsted 与Bassini法相似

McVay 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝

Shouldice 较大的成人斜疝和直疝。复发率低

3.疝成形术

(1)同侧腹直肌前鞘瓣向外下翻转，在精索后方缝至腹股沟韧带上。

(2)用自体游离阔筋膜移植到腹股沟管后壁。

(3)人工材料：无张力疝修补。

二、股疝

(一)股管的解剖

上口——股环;

下口——卵圆窝;

前缘——腹股沟韧带;

后缘——耻骨梳韧带;

内缘——腔隙韧带;

外缘——股静脉内侧的纤维膈。

(二)临床表现和诊断

40岁以上妇女。

腹股沟韧带下方卵圆窝处一半球形突起。

疝囊外有很多脂肪堆积，故平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。

由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。

较易嵌顿和绞窄。有时可表现为肠梗阻。

为什么股疝最容易嵌顿(60%)?

1.股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角;

2.股环较小，周围多坚韧的韧带。

(三)治疗

易嵌顿——及时手术。

①常用：McVay——在腹股沟韧带后方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环。

②利用人工材料进行成形手术，封闭股环。

总结——斜疝、直疝、股疝(TANG)

【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理】

1.手术的关键——判断疝内容物的生命力，切勿把生命力可疑的肠管还纳腹腔——重要考点!

出现以下情况判定为肠管坏死。

在解除压迫的前提下：

1.肠管呈黑紫色

2.失去光泽弹性

3.刺激后无蠕动

4.相应肠系膜内无动脉搏动

三、腹壁切口疝

1.病因——最重要：切口感染。

2.临表:站立或用力时手术瘢痕区有肿块或腹壁膨隆，平卧后肿块可减小或消失。

3.治疗——手术。尽量切除原有的瘢痕组织。缺损较大——假体网片。

四、脐疝——发生于脐部的腹外疝。

1.病因

A.婴儿——先天性脐环未闭;

B.小儿——啼哭——腹压增高;

C.成人——过于肥胖、妊娠、大量腹水。中年妇女为多。

2.临表：婴儿以易复性居多。成人容易嵌顿。

3.治疗

A.婴儿2岁前——不需手术。

B.2岁以后脐环仍不闭合——胶布粘贴或硬物堵闭脐环。

C.成人——无自愈可能，应在消除腹压增高的因素前提下尽早手术。

五、白线疝——发生于腹壁中线(即白线)的腹外疝。

1.临床表现：

自剑突向脐，触及微小而有压痛的肿块(疝出的脂肪)。

2.治疗：

症状明显——手术修补。

六、闭孔疝——经髋骨闭孔向股三角区突出的腹外疝。

女多于男，高龄或瘦弱者多见。

1.主要症状：闭孔神经受压引起腹股沟区、股内侧疼痛、麻木或感觉异常，向膝部放射。

2.治疗：立即手术。

3种特殊的嵌顿性疝

①Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻

②Littre疝：小肠憩室(常为Meckel憩室)被嵌顿

③逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠襻，或呈W形