2019年外科学主治医师考试基础知识讲义:现代外科诊疗技术

现代外科诊疗技术

大纲要求

一、选择性血管造影

二、介入治疗

三、经内窥镜诊疗技术

四、超声诊断和介入超声学

五、核素诊断

六、电子计算机X线断层(CT)

一、选择性血管造影

最常应用Seldinger经股动脉穿刺法，或根据需要经肱动脉、腋动脉或桡动脉穿刺插管，行腹腔内脏器、脑、盆腔、四肢、冠状动脉等造影。

主要用于：①确定血管有无阻塞、狭窄及动静脉畸形等;②确定体内脏器出血和判定出血部位;③确定肿瘤、脓肿、囊肿等占位性病变;④了解局部血管解剖状况。

1.选择性腹部动脉造影：根据需要可选择腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉甚至肝动脉、脾动脉、胃左动脉等造影，主要用于：

①消化道出血的诊断和定位，0.5ml/min即可显影。

②肝、脾、胰、肾等的出血以及肿瘤等占位性病变。

③肠系膜动脉急性阻塞和慢性缺血综合征。

④腹部血管的血管瘤、动静脉畸形等的诊断与定位。

⑤通过脾动脉或肠系膜上动脉造影显示门静脉等。

2.选择性冠状动脉造影：

3.选择性脑血管造影：主要用于颅内肿瘤、脓肿、血肿、动脉瘤、动静脉畸形、动脉阻塞性病变以及颅脑外伤后等的诊断和定位。

二、介入治疗

介入治疗是指在X线影像监视下应用穿刺针穿刺或导管插入体腔内，血管成形、采集标本，灌注药物等进行诊断和治疗的技术。介入治疗可分为血管性和非血管性两类。

1.选择性动脉栓塞术

先作选择性动脉造影以确定病变性质、部位和范围等，然后将导管置于拟栓塞的血管部位，经注入少量造影剂证实位置合适后，再经导管注入栓塞物。用于栓塞物主要有自体血凝块、明胶海绵、碘油乳剂、聚乙烯醇、不锈钢圈等。

适应证：

某些脏器如胃、十二指肠、肝、骨盆等的病变或损伤引起的急性动脉性出血的止血。

肝、肾、盆腔脏器等原发或转移性肿瘤的姑息治疗，可控制出血、减轻疼痛，使肿瘤缩小，灌注化疗药物。

治疗动静脉畸形，动静脉瘘

作为某些手术前的处理，以减少手术出血。

2.经皮血管腔内成形术及血管内支架成形术

球囊成形术

支架成形术：自膨式、球囊扩张式和热形状记忆式

3.灌注药物治疗

①消化道出血：常用药物为血管升压素、生长抑素等。

②恶性肿瘤：常用药物为氟尿嘧啶、表阿霉素、丝裂霉素等。

③溶栓治疗：常用药物如尿激酶、rt-PA等。

④肠缺血：如肠系膜血管闭塞以及周围血管痉挛性疾病，常用药物如罂粟碱、妥拉唑啉等。

4.非血管性介入治疗

①经皮穿刺活组织检查

②经皮穿刺抽吸引流或造瘘术

③胆道及泌尿道的介入性取石、碎石

④管道狭窄的扩张及支撑导管或内支架管置放

三、经内镜诊疗技术

1.纤维胃镜、十二指肠镜：溃疡、癌、曲张静脉、出血止血、逆行胰胆管造影、Oddi括约肌切开术

2.纤维结肠镜：出血、肿瘤、炎症、息肉切除

3.纤维胆道镜：取石，解除梗阻

4.泌尿系统内镜：膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜

5.关节腔内镜

四、超声诊断和介入超声学

1.超声诊断

①腹部：主要是B型超声诊断仪用来进行肝、脾、肾、胰等实质脏器和胆道系统的检查，可观察这些脏器的大小、形态、位置，测定其径线值，对诊断和区别各种囊性、均质或非均质实质性占位病变如囊肿、脓肿、肿瘤、血管瘤等有重要意义。B型超声对观察胆囊的大小、形态、功能，诊断结石、炎症、肿瘤均有重要价值。

②心血管：可用来观察心脏形态和各种构的连续关系。探查瓣膜活动状态，测定腔室大小，故可对先天性心脏疾病、房室瓣膜和心室腱索疾病、心腔内占位、心室壁改变以及心包腔积液等提供很有价值的诊断学依据。此外，在外科用于血管疾病如颈动脉、四肢动脉狭窄和阻塞性疾病，可显示出狭窄和阻塞部位。

③甲状腺及乳腺：超声可显示有无肿物及肿物的囊性或实性，通过确定肿物的大小，及其与周围组织的关系;肿物的分布及边界可有助于区分肿物的良恶性。

④泌尿生殖系：用来确诊多囊肾、肾结石、肾积水;还可以测定膀胱容量和残余尿量;可对膀胱肿瘤和结石作出诊断;经直肠超声，可获得前列腺、后尿道等疾病的诊断。

2.介入超声

①超声引导下穿刺活检和标本采集

②超声引导下经皮穿刺造影

③超声引导下经皮穿刺引流术或治疗

④内镜超声

⑤术中超声

五、放射性核素诊断

经口服、静脉注射等途径进入人体

在某些脏器和组织集聚参与某些代谢过程，经某些途径排泄

放射性探测器在体表测定放射性活度和变化，便可判断体内某组织和脏器的解剖和生理改变

99mTc是应用最广泛的

1.甲状腺：主要用于甲状腺结节的功能判断和良恶性的鉴别诊断

2.肝胆系统：主要用于诊断肝内占位性病变;也是诊断肝血管瘤的重要方法。

3.肾脏：用以判断肾功能、尿路梗阻和移植肾功能的监测。

4.骨：诊断原发性骨恶性肿瘤，骨转移性肿瘤放射性核素显影阳性率亦较高。

5.神经系统 脑扫描较广泛，对脑肿瘤显影阳性率达78%～97%，对脑血栓、脑出血、脑脓肿以及颅脑损伤的诊断均有帮助。

6.心血管及肺：可用于冠心病、心肌梗死以及肺动脉栓塞等的诊断。

六、电子计算机X线断层扫描(CT)

CT是电子计算机技术和X线照相技术相结合的产物

CT将不同密度的各种组织用不同的CT值表示，以水为0，空气为-1000，致密骨为+1000

这样CT就可以将测得的信号高度精确到数字化，具有很高的空间分辨力和密度分辨力

1.头颅：是颅脑病变的首选方法，可诊断脑肿瘤、脑血管病并发症(梗死或出血)、脑脓肿、脑外伤、寄生虫病及先天发育畸形。

2.腹部：CT可以详细、清晰地显示肝胰脾肾的解剖形态和实质结构，可扫出大部分原发性或转移性、良性或恶性肿瘤，对梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸的鉴别诊断，对胰腺疾病、胆总管下端病变，对腹腔肿块及腹膜后肿块的发现及鉴别诊断，CT均优于B超检查。

3.胸部：对纵隔病变、肺内小病灶有较高的诊断价值。

为了增加病变组织与正常组织显示密度的差异，可采用静

脉注射碘造影剂加强对比的方法，以提高分辨能力。

4.盆部：CT可用于膀胱、子宫及附件肿瘤的诊断，并能检出盆腔淋巴结转移。