2019年外科学主治医师考试基础知识讲义:器官移植

器官移植

一、概述

器官移植是指通过手术将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。器官移植时一般需进行血管吻合，使移植器官迅速恢复血液供应。

自体移植：如自体肾移植，不存在免疫反应问题。

同种异体移植：可发生排斥反应

异种移植：目前仅限于动物实验

二、供者的选择

同种异体器官移植时供者的选择应从免疫学和非免疫学两个方面加以考虑。

免疫学：通过各种免疫学方法，选取与受者组织相容性抗原适应的供者，使移植术后排斥反应减轻，提高移植效果。

非免疫学：根据供体来源，选取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要条件。

1.免疫学选择：

①红细胞AB0抗原系统的检测　采用AB0血型相容试验。器官移植时血型必须相配，其原则与输血相同。

②白细胞抗原系统的检测　分血清学方法和细胞学方法。

a.淋巴细胞毒交叉配合试验：临床必查，肾移植需<10%;

b.抗血清检测白细胞抗原(HLA配型)：肾、骨髓移植

c.淋巴细胞混合培养(MLC试验)。

2.非免疫学选择：

①器官的捐献：活体器官和尸体器官，前者逐渐成为主要来源，多为亲属供给器官;尸体器官多为脑死亡捐献者，但脑死亡的概念目前仅在欧美部分国家得到法律的承认。

②器官的选择：年龄轻的供者为好，肺、胰腺不超过55岁，心60岁，肾65岁，肝70岁;供受的器官体积相匹配。

③供体禁忌：全身感染、血培养阳性，HIV感染者，恶性肿瘤，乙型丙型肝炎，吸毒，糖尿病，胰腺炎者

三、器官的低温灌注和保存

在正常体温下缺血称热缺血，在4℃低温下缺血称冷缺血，低温可使离体器官对缺血耐受的时间延长。一般情况下器官离体后须先经低温灌注处理。

低温灌注目的：一是使器官温度立即降至4℃左右，结束热缺血时间;二是清除器官内的血液包括免疫活性细胞。

在临床多采用悬吊灌注法，灌注压力保持在10～15cmH2O。

方法：①单纯冷却法;②连续灌注法。

1.单纯冷却法

应用新陈代谢抑制剂降低新陈代谢，不供氧和供给能源

距离较近：使用4℃平衡液或乳酸林格液可在较短时间内保持器官的正常活力。

远距离运送：采用特制的高渗透和高钾保存液，其成分与细胞内液的电解质相似，具有使细胞内外间隙阳离子梯度消失，防止细胞内钾离子外逸的特点。

常用器官保存液：Collins液、各种改良的Collins液、Sacks液、Ross液、EC液及UW液。

UW液可防止细胞水肿及酸中毒，抗氧化，将临床的供肾保存时间增加至72小时，供肝可延长至30小时以上。

2.连续灌注法

常用无细胞蛋白质溶液，经灌注机的加热器和加氧器处理后与器官连接进行循环灌注。

3.保存时限：心5小时，肾40～50小时，胰腺10～20小时，肝6～12小时。

四、排斥反应

排斥反应是移植器官携带的异体抗原所引起的受者体内发生的免疫反应，有体液免疫反应和细胞免疫反应两种，细胞免疫反应是急性排斥反应的主要原因。

包括超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应。

1.超急性排斥反应：不可逆的体液免疫反应。移植器官血流恢复后，数分钟或数小时，甚至1～2天，功能突然丧失，器官表面变紫色，出现斑块，质地变软，失去丰满饱胀感。

2.加速性排斥反应：急性体液免疫反应。多在术后2～5日内，也可在术后1个月内。移植器官功能减退或丧失，伴有全身症状，如高热、畏寒、乏力、食欲减退，伴有白细胞增加。特点是经皮质类固醇冲击治疗可能得到暂时缓解。但短时将再次或反复发作，直至不可逆转。

3.急性排斥反应：最常见，主要是细胞免疫反应，属迟发型超敏反应。除同卵孪生供者，几乎所有供体的器官都将发生程度不同急性排斥反应。免疫抑制药停用或剂量不足将促使其发作。多发生于术后1个月内，也可延至数月后发作。临床表现为发热、畏寒、全身不适、局部胀痛和移植器官功能骤然恶化的症状。金标准是穿刺活检病理检查，一旦确诊应尽早治疗，大剂量激素或免疫抑制剂，大多可逆转。

4.慢性排斥反应：体液免疫反应为主。病变表现血管周围炎、动脉内膜纤维组织明显增生，血管壁弹力层纤维断裂和增厚，使血管管腔狭窄，器官组织呈慢性缺血性改变。慢性排斥反应一般发生于手术4个月后，直至1年以上，缓慢出现症状。

五、免疫抑制药物

1.皮质类固醇：具有免疫抑制作用，抑制巨噬细胞的吞噬和游走作用，减少T淋巴细胞DNA、RNA和蛋白质合成，抑制IgM的产生，可逆地抑制淋巴细胞的溶解作用，稳定溶酶体，抑制多形核白细胞的趋化，具有较强的抗炎作用。皮质类固醇药物能迅速发挥作用。常用的皮质类固醇制剂有泼尼松、琥珀酰氢化可的松、甲泼尼龙。

2.硫唑嘌呤：其作用机制为竞争性地反馈抑制嘌呤合成酶，阻止次黄嘌呤核苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸，进而影响核酸的合成。

3.环磷酰胺：是一种烷化剂，其活性代谢产物对迅速增殖的细胞如T淋巴细胞有较强的毒性作用。

4.环孢素：是从真菌的代谢产物中提取出来的，能选择性地抑制增殖早期的T淋巴细胞，对辅助性T细胞的作用尤为突出。由于其具有强而有力的免疫抑制作用，又没有皮质类固醇的不良反应，对骨髓也相对无毒性，因而目前已应用于临床的各种器官移植。

5.抗淋巴细胞球蛋白：即抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。对T淋巴细胞产生直接细胞毒作用，使淋巴细胞溶解。

六、常见器官移植

1.肾移植：

各类器官移植中疗效最显著

亲属活体供肾明显优于尸体供肾

适应证：主要是慢性肾小球肾炎，其次还有慢性肾盂肾炎、多囊肾，以及肾硬化、糖尿病性肾小球硬化和因外伤或疾病以致丧失孤立肾或双肾等少见疾病;

一般要求年龄在55岁以下

肾移植手术已定型，移植肾放在髂窝，肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合。输尿管经过一段膀胱黏膜下隧道与膀胱吻合，以防止尿液回流。

2.肝移植：

一年生存率为80～90%，5年达70～80%

适应证：进行性、不可逆性和致死性终末期肝病，无其他有效治疗方法者;

肝移植标准术式是原位移植和背驮式肝移植(循环稳定)

其他术式：减体积性肝移植，活体部分肝移植，劈离式肝移植