2019年外科学主治医师考试基础知识讲义:复苏及重症监测

复苏及重症监测

一、概述

重症监测治疗室ICU：是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症患者的生理功能进行进行严密监测和积极治疗的专门单位。

危重病医学：对重症病人进行监测、诊断、治疗，对其生理功能支持和调控，并进行相应的研究。

复苏：抢救各种危重病人所采取的措施，主要指心肺复苏CPR，后又扩展为心脑肺复苏CPCR。

二、呼吸功能监测和呼吸治疗

1.呼吸功能监测

术后肺部并发症发生率：术前正常者3%;术前异常者70%

通气功能、氧合功能、呼吸机械功能

潮气量，呼吸频率，肺内分流量，肺活量、最大吸气力，PaCO2，PaO2，SaO2，

2.氧治疗

通过不同的供氧装置或技术，使吸氧浓度高于正常大气，使肺泡气的氧浓度升高，以升高Pa02：达到缓解或纠正缺氧目的。

肺泡完全萎陷或血液灌注完全停止时，效果差。

轻度通气障碍、肺炎，效果好。

贫血、心功能差者，需治疗原发病。

高流量系统：气体流速高，可控制和调节吸气氧浓度，吸气氧浓度稳定。常用Venturi面罩。

低流量系统吸气氧浓度不稳定。常用的方法有鼻导管吸氧、面罩、贮气囊面罩等。

鼻导管FiO2=21+4×吸入流量

3.机械通气的临床应用

治疗呼吸衰竭的有效方法。

呼衰：

氧合功能障碍以低氧血症为主，效果不佳。

呼吸泵功能衰竭CO2升高，可继发低氧血症，效果好。

并发症：肺水肿、肺顺应性降低、氧合障碍、气胸、纵隔气肿等。

常用通气模式：机控模式(压力或容量控制)、同步间歇指令通气、呼气末正压通气等。

主要参数：潮气量、呼吸频率、每分通气量、吸气流速、呼气末正压等。

三、血流动力学监测

1.血流动力学监测

危重患者常规检测项目

无创：心电监护(心率、心电图)，无创血压

有创：CVP、PCWP、CO、Cl、TPR、PVR

2.应用

PCWP<10mmHg，容量不足，补液

PCWP>18mmHg，容量过多或心功不全，扩血管、利尿

TPR降低，提示后负荷降低，补液，适当缩血管;

TPR升高，提示后负荷增高，扩血管药物

CI降低，提示心肌收缩能力减低，正性肌力药物

重症患者循环稳定是非常重要的，有赖于对心率、心律、心脏前后负荷及心肌收缩能力的监测和维持。

四、心、肺、脑复苏

1.概述

1950s～1960s早期：在Baltimore创建现代CPR技术。

1950s晚期：创建口对口人工通气模式。

1956～1957年：胸外电除颤方法应用。

1963年：Redding和Pearson肾上腺素可增加复苏成功率。

1960s～现在：CPR技术有明显改进，2010指南。

4分钟内开始复苏，存活率为50%。

4～6分钟开始复苏，存活率为10%。

超过6分钟开始复苏，存活率仅为4%。

10分钟以上开始复苏，存活率更低。

心搏停止3秒：患者感头晕。

10～20秒：患者晕厥或抽搐。

60秒：瞳孔散大，呼吸同时停止。

4～6分钟后：大脑不可逆性损害。

复苏成功关键不仅是自主呼吸和心跳恢复，更重要的是中枢神经系统的恢复。

CPR扩展为CPCR。

三阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后治疗。

2.初期复苏

是呼吸、心跳停止时的现场应急措施。主要是为了迅速、有效地恢复心、脑等生命器官的氧合及血液灌流，包括步骤CAB。

C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸

按压和呼吸比例按照30:2进行

在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR

高质量的CPR包括：

按压频率至少100次/分

胸骨下陷深度至少5㎝

按压后保证胸骨完全回弹

胸外按压时最大限度地减少中断

避免过度通气

3.后期复苏

是初期复苏的继续，利用器械设备及较先进的复苏技术和知识，维持有效的通气和循环功能，争取较佳疗效的复苏阶段。

呼吸道的管理：可用各种类型的导气管，施行气管内插管，必要时施行气管切开。

呼吸器的应用：包括简易呼吸器、呼吸囊一活瓣一面罩装置和多功能呼吸器。

监测：应重视呼吸、循环和肾功能的监测

PaO2不低于60mmHg;

PaCO2在36～40mmHg;

尿量、尿比重、血肌酐、尿素

药物治疗：首选途径为静脉给药，或由气管内给药。

肾上腺素是最常用、最有效的药物，有助于自主心律恢复，提高除颤成功率，0.5～1mg，每5分钟可重复一次。

其他常用药物有阿托品、利多卡因(治疗室性心律失常)和碳酸氢钠(纠正代谢性酸中毒)等。

为防止吸入性肺炎和脑水肿，可用肾上腺皮质激素。

心室纤颤和电除颤电除颤是治疗心室纤颤的有效方法，以一定量的电流冲击心脏而使室颤终止。胸外除颤电能，成人360J，小儿2J/kg。

除颤指征：粗颤、无脉室速

心电停止禁除颤

起搏：起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩，可行急诊临时起搏，亦可放置永久性起搏器。治疗严重心动过缓、房室传导阻滞。

4.复苏后治疗

防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。

心脑肺肾肝损伤程度对于预后起决定意义;

心脏损伤是否恢复决定患者能否存活;

中枢神经系统的恢复取决于脑损伤的程度;

肺肾肝的损伤程度决定复苏过程是否平稳。

①维持良好的呼吸功能，对于心、脑功能恢复十分重要;

②确保循环功能的稳定，这是保证一切复苏措施能奏效的先决条件;

③防治肾衰竭，呼吸、心跳停止可能损害肾功能，应强调预防，最有效方法是维持血环稳定，保证肾脏灌注。

④脑复苏是指防治心跳停止后缺氧性脑损伤。

·脑血流停止到脑发生不可逆的损害时间，在正常体温下大约4分钟，但可随着体温降低而延长。

·低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。

·激素的应用宜尽早开始。

·脱水治疗一般以渗透性利尿为主，甘露醇为主，快速利尿药(呋塞米)为辅助措施。